Dica do autor: Perfuração por úlcera péptica é uma emergência abdominal clássica: o quadro costuma ser de dor abdominal súbita, intensa, com rigidez e sinal de irritação peritoneal; o achado de pneumoperitônio em imagem confirma perfuração livre em grande parte dos casos. O pulo do gato para bater o olho na localização é lembrar que as úlceras duodenais, especialmente no bulbo (porção anterior do bulbo duodenal), são as que mais frequentemente perfuram para a cavidade peritoneal. Isso acontece porque a parede anterior do bulbo não tem estruturas que contenham o processo inflamatório — ao contrário da parede posterior, onde a perfuração costuma sangrar pela artéria gastroduodenal e formar pancreatites/coleções retroperitoneais. Na prática, diante de pneumoperitônio por úlcera, pense primeiro em úlcera duodenal anterior no bulbo; o manejo inicial é ATLS: reanimação, antibiótico de amplo espectro, correção de líquidos e cirurgia urgente (reparo simples com patch de epiplon/omento nas perfurações pequenas, e avaliar ressecção em casos selecionados).

Alternativa A: INCORRETA. A grande curvatura do estômago é um local menos frequente para perfuração por úlcera péptica quando comparado ao bulbo duodenal. Úlceras gástricas podem perfurar, claro, mas não são a causa mais comum de pneumoperitônio por úlcera; além disso, úlceras na pequena curvatura/incisura e próximas ao piloro têm implicações diferentes quanto a malignidade e obstrução, não sendo a grande curvatura o local típico de perfuração aguda mais prevalente.

Alternativa B: INCORRETA. Úlceras pré-pilóricas (tipo III) são relativamente frequentes na prática e podem perfurar, mas ainda assim não são a localização mais comum associada a pneumoperitônio por PUP (péptica ulcer perforation). A região pré-pilórica tende mais a causar sintomas obstructivos e dor epigástrica crônica; quando ocorre perfuração, o bulbo duodenal costuma ser mais responsável pelos casos clássicos de perfuração livre.

Alternativa C: CORRETA. O bulbo duodenal (especialmente a parede anterior do bulbo) é a localização mais frequentemente responsável por perfuração de úlcera péptica e consequente pneumoperitônio. Pegadinha clínica clássica: úlcera duodenal posterior sangra (gastroduodenal), úlcera anterior perfura — e é isso que gera o ar livre sob o diafragma e o abdome agudo com rigidez. É a alternativa que coincide com o padrão epidemiológico e fisiopatológico que vemos na emergência.

Alternativa D: INCORRETA. A incisura angularis (tipo I) corresponde a úlceras na pequena curvatura/ângulo do estômago e tem associação maior com doença crônica, cicatrização e maior suspeita de malignidade em determinadas situações. Não é a localização mais comum de perfuração aguda por úlcera péptica; portanto, não é a resposta certa para esta questão.

Resposta: Alternativa C