Dica do autor: Hemorragia transpapilar em paciente com pancreatite aguda grave, especialmente após semanas de evolução, é sinal clássico de complicação vascular: pseudoaneurisma arterial (mais frequentemente da artéria esplênica, pancreatoduodenal ou gastroduodenal) que rompe para o ducto pancreático ou biliar — o chamado hemosuccus pancreaticus ou hemobilia quando o sangue sai pela ampola. O ponto chave é que estamos diante de uma fonte arterial extraluminal que se comunica com a luz digestiva pela papila; portanto, o tratamento precisa controlar a fonte arterial, não apenas o sangramento visualizado na mucosa. O pulo do gato é pensar em arteriografia diagnóstica e embolização como primeira linha após estabilização: permite localizar o vaso responsável e o oclusão seletiva com microcoils, partículas ou agentes líquidos, preservando o resto do leito arterial e reduzindo mortalidade e recorrência. Intervenções endoscópicas na papila (papilotomia, cauterização) podem até “dar um respiro” se houver coágulo impactado, mas não selam um vaso arterial erosionado e podem agravar a perda sanguínea. A colocação de endoprótese por CPRE não tem papel em controlar sangramento arterial, sendo indicada em complicações ductais (obstrução, fuga) ou como medida adjunta muito específica, nunca como terapia definitiva da hemorragia arterial. Em resumo: bata o olho e saiba que hemorragia transpapilar pós-pancreatite grave = pensar em pseudoaneurisma → arteriografia com embolização é o caminho.

Alternativa A: CORRETA. A embolização por arteriografia é a conduta de escolha para hemorragia transpapilar causada por ruptura de pseudoaneurisma em pancreatite. A arteriografia permite diagnóstico e terapia na mesma sessão, com embolização seletiva do vaso culpado (microcoils, partículas, glue), alta taxa de sucesso hemostático e preservação de parênquima quando bem realizada. É a estratégia menos invasiva e com melhor risco/benefício antes de considerar cirurgia exploradora, que tem morbidade muito maior.

Alternativa B: INCORRETA. Papilotomia endoscópica pode facilitar drenagem de coágulos impactados na ampola, mas não controla sangramento arterial ativo proveniente de um pseudoaneurisma. Além disso, a papilotomia pode ampliar a comunicação e agravar a hemorragia, tornando a situação instável. Não é terapia definitiva para hemorragia transpapilar arterial.

Alternativa C: INCORRETA. A colocação de endoprótese por CPRE é útil em obstruções ductais, fístulas ou para tamponamento de sangramentos de origem ductal muito específicos, mas não é tratamento adequado para sangramento arterial transpapilar decorrente de pseudoaneurisma. O stent não oclui o vaso nem evita nova ruptura; portanto, não substitui a embolização arterial.

Alternativa D: INCORRETA. Eletrocauterização da papila é ineficaz e potencialmente perigosa frente a sangue arterial vindo de fora do ducto: a cauterização local não sela o vaso responsável e pode piorar a necrose tecidual ou abrir mais a lesão. Não é indicada como método de controle definitivo.

Resposta: Alternativa A