Dica do autor: o paciente é jovem (início da HAS aos 20 anos), com hipertensão resistente ao uso de quatro classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, o que por si só já justifica investigação para hipertensão arterial secundária, conforme diretrizes.

O dado-chave da questão é a assimetria renal identificada à ultrassonografia — achado sugestivo de que um dos rins está recebendo menos fluxo sanguíneo, o que faz com que ele atrofie ou reduza seu crescimento. Esse padrão é altamente sugestivo de estenose da artéria renal, que pode ser de duas etiologias principais:

1. Displasia fibromuscular (FMD em inglês): mais comum em mulheres jovens, geralmente com e padrão em “colar de contas” nas artérias renais. Para lembra FMD: feminino, médio-distal.
2. Aterosclerose: mais comum em homens acima de 50 anos, com placas proximais nas artérias renais.

No caso descrito, temos um paciente jovem, do sexo masculino, mas com história longa de hipertensão resistente e assimetria renal, o que torna a estenose de artéria renal por displasia fibromuscular ou aterosclerótica as hipóteses mais prováveis.

Para ambas as etiologias, o melhor exame inicial não invasivo é o ultrassom com doppler de artérias renais, que avalia fluxo, velocidade e resistência, podendo detectar estenose de forma eficaz.

Alternativa A: INCORRETA. A doença renal parenquimatosa pode ser uma causa de HAS secundária, mas não costuma gerar assimetria renal acentuada. Além disso, a relação proteína/creatinina é usada para avaliar grau de proteinúria, mas não para investigação direta de hipertensão secundária.

Alternativa B: CORRETA. A displasia fibromuscular da artéria renal é uma causa clássica de HAS secundária em pacientes jovens, e pode causar assimetria renal pela redução do fluxo em um dos rins. O exame mais indicado para investigação inicial é o doppler de artérias renais, que tem boa acurácia e é não invasivo.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a estenose de artéria renal por aterosclerose seja também causa de HAS secundária com assimetria renal, esse diagnóstico é mais comum em pacientes com mais de 50 anos e com fatores de risco vascular (HAS, DM II, tabagismo), o que não é o caso aqui.

Alternativa D: INCORRETA. O hiperaldosteronismo primário deve ser suspeitado em pacientes com hipertensão e hipocalemia, ou hipertensão resistente, mas não costuma causar assimetria renal. O exame de aldosterona/renina é o indicado para esta hipótese, mas não é a mais provável neste cenário.

Resposta: Alternativa B

Link da aula: https://sanarflix.sanar.com.br/portal/sala-de-aula/12a86fff-8df4-4626-ad94-8d1b75ccdb2f/36d0752c-c7fe-4c18-96ed-a4a726a0170a/video/27d787e7-5372-44f9-8af9-d0eb42363854