Dica do autor: Choque séptico refratário é caracterizado pela persistência de hipotensão e hipoperfusão tecidual apesar de reposição volêmica adequada e uso de vasopressor, habitualmente a noradrenalina como droga de primeira escolha. A elevação progressiva do lactato sugere que a perfusão permanece inadequada, aumentando a necessidade de intensificar rapidamente o suporte hemodinâmico e reavaliar controle do foco, volume intravascular, função cardíaca e possíveis causas associadas de choque.

A vasopressina é um vasopressor não catecolaminérgico que atua em receptores V1 da musculatura vascular, promovendo vasoconstrição. No choque séptico, ocorre deficiência relativa de vasopressina ao longo da evolução, e sua reposição pode ajudar a recuperar a pressão arterial média e reduzir a necessidade de doses crescentes de noradrenalina.

Os princípios do uso da vasopressina são:

• É utilizada como adjuvante à noradrenalina, e não habitualmente como vasopressor inicial isolado;
• Costuma ser considerada quando a necessidade de noradrenalina está aumentando, frequentemente na faixa de 0,25 a 0,5 μg/kg/min;
• Geralmente é administrada em dose fixa baixa, como 0,03 U/min;
• Pode permitir redução da exposição a altas doses de catecolaminas;
• Deve ser usada com monitorização rigorosa, pois vasoconstrição excessiva pode favorecer isquemia periférica, mesentérica ou miocárdica;
• O objetivo inicial é manter pressão arterial média em torno de 65 mmHg, individualizando conforme resposta clínica.

Portanto, em paciente com choque séptico, hipotensão refratária, lactato crescente e necessidade elevada de noradrenalina, a vasopressina está justificada como estratégia vasopressora adjuvante de resgate.

Alternativa A: INCORRETA. Débito urinário preservado e pressão venosa central baixa sugerem necessidade de reavaliar estado volêmico e responsividade a fluidos, não constituindo, isoladamente, a principal situação para introdução de vasopressina como resgate.

Alternativa B: INCORRETA. Acidose metabólica leve, com pH de 7,32, não define refratariedade vasopressora nem é, por si só, indicação de vasopressina. A decisão deve se basear sobretudo em hipotensão persistente apesar de vasopressor adequado e sinais de hipoperfusão.

Alternativa C: CORRETA. O uso de noradrenalina em dose elevada, ≥ 0,3 μg/kg/min, sem estabilização hemodinâmica, caracteriza cenário apropriado para associação de vasopressina. Nessa situação, seu mecanismo não catecolaminérgico pode ajudar a atingir a meta pressórica e reduzir a necessidade de escalonamento adicional da noradrenalina.

Alternativa D: INCORRETA. A vasopressina não é utilizada com o objetivo de aumentar a frequência cardíaca. Ao contrário, sua ação vasoconstritora não depende de estimulação beta-adrenérgica e pode não aumentar, ou até reduzir reflexamente, a frequência cardíaca.

Alternativa E: INCORRETA. Em choque misto com componente cardiogênico predominante, a prioridade é avaliar débito cardíaco, congestão e necessidade de suporte inotrópico ou mecânico. A vasopressina pode até ser considerada em situações específicas de vasoplegia associada, mas não é a estratégia principal quando predomina falência de bomba.

Resposta: Alternativa C