Dica do autor: A abordagem da hematúria, seja microscópica ou macroscópica, deve ser feita com base em estratificação de risco e em uma sequência lógica de investigação clínica e laboratorial. O exame de urina tipo 1 (EAS) é sempre o primeiro passo, pois fornece dados fundamentais, como morfologia das hemácias, presença de proteinúria, leucócitos, cilindros e pH urinário. A partir desses dados e do perfil clínico do paciente — incluindo idade, sexo, histórico de tabagismo, exposição ocupacional e sintomas associados — define-se o caminho da investigação. Pacientes com perfil de alto risco para neoplasia urotelial (como adultos >40 anos, especialmente homens tabagistas) com hematúria persistente, mesmo microscópica, devem ser submetidos à cistoscopia e exames de imagem, como tomografia computadorizada, preferencialmente sem contraste em casos de litíase, ou com contraste para avaliação oncológica (protocolo urotomográfico). A conduta é sempre individualizada, mas seguir essa lógica ajuda a evitar erros diagnósticos e atrasos na detecção de causas graves.

Alternativa A: INCORRETA. Embora hematúria microscópica isolada possa ser benigna em jovens, especialmente homens, não é considerada fisiológica. Se confirmada em duas amostras, mesmo em pacientes jovens, deve ser avaliada com anamnese, exame físico e exames complementares básicos. Em alguns casos, o seguimento clínico com repetição periódica do EAS é suficiente, mas nunca deve ser simplesmente ignorada.

Alternativa B: INCORRETA. A idade e o histórico de tabagismo são fatores cruciais na decisão de realizar cistoscopia. Pacientes com mais de 40 anos e tabagistas têm risco significativamente aumentado de neoplasias do trato urinário, especialmente carcinoma urotelial de bexiga, e por isso esses dados são determinantes para a investigação adequada.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de proteinúria leve e hemácias normoformes sugere origem pós-glomerular, como lesões do trato urinário inferior, e não aponta especificamente para tumor renal. A neoplasia renal costuma cursar com hematúria intermitente, geralmente macroscópica, e frequentemente sem proteinúria significativa.

Alternativa D: CORRETA. A investigação da hematúria deve sempre começar com o EAS (urina tipo 1). Com base nos achados laboratoriais e no perfil clínico do paciente, pode-se indicar tomografia de abdome sem contraste (nos casos com suspeita de litíase) ou com contraste (na suspeita de tumores), além da cistoscopia, especialmente em pacientes com perfil de alto risco ou hematúria macroscópica. Essa é a conduta preconizada por diretrizes como a da AUA e da SBU.

Alternativa E: INCORRETA. A biópsia renal não é o próximo passo em todo paciente com hematúria e função renal preservada. Ela é indicada somente quando há forte suspeita de doença glomerular, como presença de proteinúria significativa, dismorfismo eritrocitário, síndrome nefrítica ou nefrótica, ou deterioração da função renal. Fora dessas situações, a biópsia não está indicada.

Resposta correta: Alternativa D