Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender o que o gradiente albumina sérica-líquido ascítico (GASA ou SAAG) nos diz: ele separa ascites por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) de ascites por processo intraperitoneal ou inflamatório (GASA < 1,1 g/dL). GASA baixo indica que a pressão hidrostática portal não é a causa principal do acúmulo de líquido — pense em peritonites tuberculosas, carcinomatose peritoneal, pancreatite, entre outras. Na tuberculose peritoneal, o líquido costuma ser ambarino/seroso, com alto teor proteico, GASA baixo e linfomononucleares em predomínio; a evolução é subaguda a crônica com perda de peso, anorexia e astenia. A contagem celular pode ser moderada (às vezes algumas centenas até milhares), com predominância de linfócitos — esse é o pulo do gato: GASA baixo + linfocitose no líquor ascítico em um quadro constitucional sugere fortemente tuberculose peritoneal. Para confirmar, procura-se ADA elevada no líquido, exame direto negativo muitas vezes, e pode ser necessário biópsia peritoneal por laparoscopia para diagnóstico definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Mixedema (hipotireoidismo severo) pode, raramente, causar derrames e ascite, geralmente por aumento da permeabilidade capilar e retenção de sódio. Porém, o quadro clínico é bem diferente: você esperaria ganho de peso, edema generalizado, sinais de hipotireoidismo e não perda de 10 kg em 6 meses. Além disso, a apresentação laboratorial típica da tuberculose (GASA < 1,1 g/dL e predomínio linfocitário) não é característica nem sensível para mixedema. Ou seja, a clínica e o perfil do líquido não batem com hipotireoidismo.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Budd–Chiari é obstrução das veias hepáticas com hipertensão venosa hepática. Ela produz ascite por hipertensão portal, portanto o GASA costuma ser ≥ 1,1 g/dL (alto). Clinicamente espera‑se hepatomegalia dolorosa, insuficiência hepática aguda/subaguda e ascite de instalação rápida; linfocitose no líquido ascítico não é o padrão. O GASA de 0,8 g/dL afasta fortemente Budd–Chiari como causa principal.

Alternativa C: INCORRETA. Trombose da veia porta também leva a hipertensão portal e suas complicações (ascite por pressão hidrostática, esplenomegalia, varizes). Nesses casos o GASA costuma ser alto (≥ 1,1 g/dL). Além disso, o contexto clássico inclui história de doenças trombóticas, cirrose ou eventos agudos/portais, não o quadro subagudo constitucional com linfocitose no líquor ascítico descrito aqui.

Alternativa D: CORRETA. Tuberculose peritoneal encaixa com o conjunto: emagrecimento progressivo, anorexia, astenia, líquido ascítico ambarino, GASA nível sistêmico, cultura/BAAR às vezes negativa e, se necessário, biópsia peritoneal para confirmação histológica. No fim das contas, bater o olho: GASA baixo + linfócitos + quadro constitucional = tuberculose.

Resposta: Alternativa D