Dica do autor: Quando a paciente com pré-eclâmpsia grave/HELLP apresenta dor epigástrica ou em hipocôndrio direito acompanhada de queda súbita da pressão arterial e taquicardia no pós‑parto imediato, o pulo do gato é pensar em rotura de hematoma subcapsular hepático. Na síndrome HELLP há dano endotelial e microtrombose no fígado que pode levar ao acúmulo de sangue sob a cápsula de Glisson; esse hematoma pode romper, provocando hemoperitônio, dor abdominal intensa, síncope e choque hipovolêmico. Bater o olho: dor abdominal intensa + hipovolemia sem sangramento vaginal evidente + elevação acentuada de transaminases = suspeita de rotura hepática. O manejo é de emergência: ressuscitação volêmica, ativação de protocolo de transfusão maciça (hemácias, plasma e plaquetas conforme necessidade), avaliação rápida por imagem se houver tempo (US à beira do leito) e transporte imediato ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora. Na cirurgia, controle do sangramento por tamponamento (packing), sutura ou hemostasia hepática, e, quando disponível e indicado, embolização arterial seletiva após estabilização. A histerectomia não resolve esse quadro; a intervenção é hepática e de suporte hemodinâmico intensivo.

Alternativa A: INCORRETA. Coagulopatia pode acompanhar HELLP e levar a sangramentos, e a reposição de plasma fresco congelado é parte do tratamento da coagulopatia. Mas no caso descrito a apresentação é de dor abdominal intensa seguida de síncope e choque sem menção a sangramento vaginal ou sangramento difuso; o quadro sugere hemorragia intra‑abdominal por rotura hepática, não apenas distúrbio de coagulação isolado. Tratar apenas com plasma sem explorar a cavidade abdominal e controlar a fonte do sangramento seria insuficiente.

Alternativa B: INCORRETA. Hipotonia uterina (atonia) é a principal causa de hemorragia pós‑parto, e o manejo inclui massagem, uterotônicos e, se refratário, procedimentos cirúrgicos até histerectomia. No entanto, a paciente tem dor abdominal intensa localizada (epigástrio), alterações hepáticas marcantes e, sobretudo, síncope seguida de choque sem relato de sangramento vaginal profuso. Além disso, a conduta inicialmente não seria histerectomia de imediato sem tentar medidas conservadoras e sem confirmar que o útero é a fonte do sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Laceração genital pode causar sangramento pós‑parto e exige revisão do canal do parto para sutura quando identificada. Porém, novamente, esse quadro costuma se manifestar por sangramento vaginal evidente. Não explica a dor epigástrica intensa, as transaminases muito elevadas nem a síncope por hemoperitônio. A simples revisão do canal do parto não seria a conduta apropriada frente a choque interno por provável rotura hepática.

Alternativa D: CORRETA. Rotura hepática, decorrente de hematoma subcapsular associado a HELLP, é a hipótese que melhor explica dor epigástrica prévia, elevação acentuada das enzimas hepáticas e o quadro de choque súbito no pós‑parto. A conduta imediata é ressuscitação e transfusão sanguínea com ativação de protocolo de transfusão maciça, seguida de laparotomia exploradora de emergência para controle do sangramento (packing, controles locais, eventuais reparos ou drenagem). Se houver tempo e recursos, angiografia com embolização pode ser utilizada como adjuvante em pacientes parcialmente estabilizadas, mas a laparotomia é o passo decisivo no choque ativo.

Resposta: Alternativa D