Dica do autor: Na prática clínica do metabolismo ósseo, o pulo do gato é separar quem precisa de tratamento medicamentoso daqueles que só precisam de medidas gerais e suplementação. Osteopenia (T-score entre -1,0 e -2,5) sem fratura prévia e sem alto risco de fratura não exige tratamento anti-reabsortivo imediato — o foco é modificação de fatores de risco (parar de fumar, atividade física de sustentação, aporte adequado de cálcio e vitamina D, avaliação de quedas e medicações que aumentem risco) e reavaliação do risco (FRAX) e da densitometria em intervalos apropriados. Reposição hormonal pode proteger o osso, mas atualmente não é indicada isoladamente para prevenção de osteoporose em mulheres que estão muito além do período indutivo (normalmente considerada dentro de 10 anos do início da menarca ou <60 anos quando há sintomas); além disso, história familiar positiva de câncer de mama impõe cautela com estrógenos combinados. Tibolona e SERMs têm indicações específicas e riscos (ACV, tromboembolismo, efeitos sobre tecido mamário) que tornam sua prescrição inadequada para uma paciente assintomática com osteopenia leve. Portanto, manter o aporte de cálcio e vitamina D, corrigir fatores de risco e monitorar é a conduta mais sensata aqui — salvo se um escore FRAX ou nova perda densitométrica indicar terapia farmacológica específica (bisfosfonato, denosumabe, ou SERM em casos selecionados).

Alternativa A: CORRETA. Manter a suplementação de cálcio e vitamina D é a conduta adequada para essa paciente com T-scores de -0,8 (coluna) e -1,2 (fêmur) — ou seja, sem osteoporose definida e sem fraturas. A suplementação garante aporte necessário para manutenção da massa óssea (tipicamente 1.000–1.200 mg/dia de cálcio dietético total e 800–1.000 UI/dia de vitamina D, ajustando conforme níveis séricos quando indicado). Paralelamente, é preciso atuar nos fatores modificáveis: cessar tabagismo, incentivar exercício de sustentação, reduzir álcool, avaliar risco de quedas e rever medicações. É razoável acompanhar com nova densitometria em prazo individualizado (por exemplo 1–3 anos) e, se houver perda significativa ou escore FRAX elevado, reavaliar necessidade de terapia específica.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar reposição hormonal oral combinada não é indicado apenas para prevenir perda óssea nessa paciente. Reposição hormonal é indicada primordialmente para tratamento de sintomas vasomotores e geniturinários e pode proteger o osso, mas seu uso exclusivamente para prevenção da osteoporose em mulher assintomática e distante da menopausa (ela faz menopausa há 14 anos) não é recomendável. Além disso, história familiar positiva de câncer de mama (mãe e irmã) aumenta a cautela, já que terapia combinada estrogênio-progestagênio associa-se a maior risco de câncer de mama quando usada por tempo prolongado. Ou seja: risco-benefício não favorece iniciar HRT aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Tibolona não é a melhor escolha neste caso. Ela tem ação estrogênica em osso e pode aliviar sintomas climatéricos, mas não é indicada rotineiramente para osteopenia sem sintomas, e seu perfil de risco (possível aumento de risco cardiovascular em mulheres mais velhas, efeitos no tecido mamário) contraindica o uso indiscriminado, principalmente quando há história familiar sugestiva de câncer de mama. Além disso, medidas menos invasivas (suplementação e mudanças de estilo) devem vir primeiro.

Alternativa D: INCORRETA. Associar o uso de raloxifeno também não é indicado de rotina para essa paciente. O raloxifeno é útil em mulheres com osteoporose e tem o bônus de reduzir risco de câncer de mama invasivo, mas aumenta risco de tromboembolismo venoso e pode agravar ondas de calor. Em pacientes com osteopenia leve e sem alto risco de fratura, o balanço risco-benefício não justifica começar um SERM; prefere-se avaliar risco individual (FRAX), monitorizar e só tratar farmacologicamente se houver indicação clara (T ≤ -2,5, fratura, ou FRAX alto).

Resposta: Alternativa A