Dica do autor: Quando o paciente traz história de infecções urinárias de repetição, urina alcalina e urocultura positiva para bactérias produtores de urease (como Proteus), o pulo do gato é lembrar das pedras formadas em consequência da infecção: as estruvitas. Essas pedras são compostas principalmente por fosfato de magnésio e amônio (magnesium ammonium phosphate) e se formam porque a urease bacteriana hidrolisa ureia em amônia e dióxido de carbono, elevando o pH urinário. O ambiente alcalino favorece a precipitação de fosfatos e a formação de cálculos grandes, frequentemente em padrão em galha (staghorn), visíveis à radiografia simples. No manejo, além do controle da infecção com ATB dirigidos pela urocultura, muitas vezes é necessário remover o cálculo de forma invasiva (por ex., nefrolitotomia percutânea) porque a simples antibioticoterapia não resolve o foco lítico. Fique ligado: bater o olho — infecções por Proteus + urina alcalina + cálculo volumoso = estruvita na cabeça.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns em geral e aparecem em pacientes com hipercalciúria, hiperoxalúria, baixa ingestão hídrica, etc. Podem ser radiopacos e grandes, mas não estão diretamente ligados a infecções por bactéria urease-posi­tiva nem costumam formar grandes cálculos em galha por esse mecanismo. O pH urinário costuma variar, não sendo tipicamente alcalino por infecção.

Alternativa B: CORRETA. Estruvita (fosfato amônio magnésico) é a composição clássica associada a infecções por germes produtores de urease, como Proteus mirabilis. A urease aumenta a amônia e o pH, promovendo precipitação de fosfatos e formação de cálculos volumosos, frequentemente em padrão staghorn, visíveis em radiografia simples. Todos os achados do enunciado — ITUs de repetição, Proteus, pH alcalino e cálculo de grande tamanho — apontam para estruvita. No fim das contas, é a resposta que casa com a fisiopatologia.

Alternativa C: INCORRETA. Cálculos de ácido úrico ocorrem em urina ácida, são radiolucentes na maioria das vezes (às vezes visíveis em Rx se calcificados), e estão associados a hiperuricemia, gota, desidratação e dietas ricas em purinas. Não se relacionam à infecção por Proteus nem ao pH alcalino apresentado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Fosfato de cálcio pode se formar em urina alcalina e às vezes está associado a infecções, mas não é a composição clássica quando há uropatogenia por produtores de urease formando staghorn. Além disso, a presença de Proteus e o contexto de infecções de repetição favorecem nitidamente a formação de estruvita (fosfato amônio magnésico) em vez de fosfato de cálcio puro.

Alternativa E: INCORRETA. Cálculos de cistina decorrem de cistinúria, uma doença genética que costuma se manifestar desde a infância/juventude com episódios recorrentes. Cistina forma cálculos relativamente radiopacos e hexagonais ao microscópio, mas não está relacionada a infecções por Proteus nem ao quadro de urina alcalina por urease.

Resposta: Alternativa B