Dica do autor: Ascite não é só líquido na barriga: ela exige pensar em fisiopatologia para bater o diagnóstico diferencial. O passo-chave é separar ascite por hipertensão portal (transudato por aumento da pressão hidrostática hepática) da ascite por outras causas (inflamatórias, neoplásicas, infeciosas), algo que hoje a gente faz com o gradiente albumina sérica-ascítico (GASA ou SAAG). Um GASA ≥1,1 g/dL aponta para hipertensão portal; <1,1 g/dL indica etiologia não-portal. Exames do líquido (contagem de neutrófilos, cultura, dosagem de proteínas, LDH, citologia) orientam diagnóstico e conduta: paracentese diagnóstica é mandatório em ascite de instalação recente, em todo paciente internado com ascite e sempre que houver sinais de infecção, hemorragia digestiva, piora renal, febre, dor abdominal ou encefalopatia — porque descobrir uma peritonite bacteriana espontânea muda totalmente a terapia. No que toca ao exame físico, o pulo do gato é saber o que realmente funciona: macicez móvel e semicírculo de Skoda têm sensibilidade maior do que o piparote (o famoso "testezinho do piparote" é menos confiável), e valem quando há volumes maiores (em torno de 1–1,5 L para deslocar os sons). Por fim, anticoagulação e coagulopatias muitas vezes preocupam, mas não são contraindicação absoluta para paracentese — o procedimento é relativamente seguro mesmo em INR elevado ou plaquetas moderadamente baixas; a indicação de correção deve ser individualizada, com cautela quando plaquetas <20.000–50.000/µL ou sangramento ativo.

Alternativa A: CORRETA. A presença de macicez móvel (ou macicez que se desloca com mudanças de decúbito) nos flancos é o sinal clínico com maior sensibilidade para detectar ascite volumosa; geralmente detecta volumes na ordem de 1–1,5 L. O piparote (fluid wave) tem sensibilidade menor e depende de técnica/exame; o semicírculo de Skoda e a macicez móvel são mais úteis para "bater o olho e saber" quando há ascite mais evidente.

Alternativa B: CORRETA. Historicamente a classificação transudato/exsudato pelo teor proteico total do líquido ascítico era usada, mas sofreu críticas por baixa acurácia etiológica. Hoje preferimos classificar pela presença ou não de hipertensão portal usando o GASA (SAAG): GASA ≥1,1 g/dL indica ascite relacionada à hipertensão portal; GASA <1,1 g/dL sugere causas não portal (inflamatórias, neoplásicas, pancreáticas, tuberculose, etc.). Essa mudança aumentou a utilidade prática do resultado do líquido na clínica.

Alternativa C: CORRETA. Indicações para paracentese diagnóstica incluem toda nova ascite de causa desconhecida, pacientes internados com ascite e situações clínicas que sugerem complicação: febre, dor abdominal, encefalopatia, piora da função renal e hemorragia digestiva são exemplos clássicos que justificam paracentese para excluir peritonite bacteriana espontânea, hemoperitônio ou outra complicação que mude conduta imediata. Ou seja, os itens citados na alternativa são indicações válidas.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que coagulopatia não tratada é contraindicação absoluta à paracentese é equivocada. Na prática, paracentese é um procedimento de baixo risco hemorragíparo e pode ser feita com segurança na maioria dos pacientes mesmo com INR aumentado ou com plaquetas moderadamente reduzidas. A correção da coagulopatia ou transfusão profilática não é necessária rotineiramente; só se pensa em corrigir se houver riscos muito elevados (plaquetas muito baixas, por exemplo <20.000/µL, sangramento ativo ou outras condições específicas). Portanto não é contraindicação absoluta — no máximo uma contraindicação relativa que precisa ser avaliada caso a caso.

Alternativa E: CORRETA. Ascite exsudativa (GASA <1,1 g/dL / ou alto teor proteico) tem como causas mais frequentes a carcinomatose peritoneal (neoplasia) e infecções como tuberculose peritoneal; entre elas, a neoplasia é de fato a causa mais comum de ascite exsudativa em várias séries clínicas, então a afirmação está correta.

Resposta: Alternativa D