Dica do autor: Na prática, o que manda aqui é o risco oncológico. A reposição hormonal sistêmica é ótima para controlar fogachos, sudorese noturna, alterações do sono e melhora da qualidade de vida na perimenopausa e menopausa, mas não é algo que a gente inicia sem checar fatores de risco e contraindicações. Suspeita de câncer de mama (imagem BI‑RADS 4) e história de familiar de primeiro grau com neoplasia mudam completamente o jogo: antes de pensar em estrógenos — que podem estimular tecido mamário — é obrigatório excluir doença mamária maligna. Enquanto a investigação diagnóstica não estiver fechada (biópsia, conduta da mastologia), o correto é não iniciar terapia hormonal sistêmica. Para os sintomas, há alternativas eficazes não hormonais (ex.: ISRS/ISRSN, gabapentina, clonidina, medidas comportamentais) e medidas locais não hormonais para a secura vaginal (lubrificantes, hidratantes, tratar candidíase). Se houver indicação de terapia local com estrógenos vaginais no futuro, isso deve ser discutido com a equipe de mastologia/oncologia, ponderando riscos e benefícios.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar terapia de reposição hormonal com estrogênios e progestogênios não é indicado neste momento. A associação estrogênio+progestogênio é usada em mulheres com útero para prevenir hiperplasia endometrial, mas aumenta a atenção para risco de câncer de mama. Com imagem mamária BI‑RADS 4 (suspeita) e história familiar próxima, iniciar TRH sistêmica antes de excluir malignidade é uma prática insegura e contraindicação relativa/absoluta até investigação.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar terapia apenas com estrogênios também está fora de questão aqui. Além de só ser indicada em mulheres sem útero (caso contrário há risco de endométrio), a presença de suspeita de neoplasia mamária torna a administração sistêmica de estrógenos inadequada até confirmação diagnóstica. Não resolvemos o problema aclarando o risco oncológico.

Alternativa C: CORRETA. Não iniciar terapia de reposição hormonal é a conduta adequada. Primeiro passo: encaminhar para investigação mamária (exame clínico, ultrassom/mamografia com revisão, biópsia se indicado) e avaliação por mastologia/oncologia. Enquanto isso, manejar os sintomas com alternativas não hormonais (ISRS/ISRSN para fogachos, medidas com higiene do sono e técnicas comportamentais, tratar candidíase de forma apropriada, lubrificação para sintomas geniturinários). Só após esclarecimento diagnóstico e discussão multidisciplinar se avalia o uso de hormônios, sempre pesando risco/benefício.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar apenas com progestogênios não é estratégia válida para os sintomas vasomotores e para a atrofia geniturinária: progestágenos isolados não controlam fogachos e têm perfil de efeitos adversos próprios (alterações de humor, ganho de peso, alterações de líbido). Além disso, dar progestágeno isolado na tentativa de "proteger" a mama enquanto usa estrogênio não é prática segura nem eficaz. Portanto, essa alternativa está equivocada para o caso apresentado.

Resposta: Alternativa C