Dica do autor: Sangramento uterino anormal por mioma intramural sintomático em mulher com paridade completa e contracepção definitiva (LA feita há 5 anos) tem conduta que prioriza controle definitivo dos sintomas e melhora da anemia. O pulo do gato é identificar que a paciente já esgotou a via clínica (progestágenos orais e injetáveis) e apresenta um mioma volumoso (8 cm) com útero aumentado (vol ~425 cm³) e anemia importante (Hb 9,8 g/dL). Nesses casos, quando a paciente não deseja preservar fertilidade, a histerectomia é a solução mais eficaz e definitiva. A via de abordagem deve ser escolhida conforme mobilidade do útero, tamanho/posição do mioma, necessidade de acesso aos anexos e experiência do cirurgião. Quando possível, a via vaginal, mesmo para úteros de tamanho moderado, oferece menor morbidade, recuperação mais rápida e menor internação em relação à via abdominal, sendo frequentemente a melhor opção para mulheres multiparas com útero móvel e sem contraindicações para abordagem vaginal. Antes da cirurgia, otimizar anemia (ferro venoso ou transfusão se necessário), avaliar imagem para excluir patologia anexial e planejar técnica (possível salpingectomia bilateral concomitante).

Alternativa A: CORRETA. Histerectomia total vaginal é a melhor conduta porque a paciente já concluiu a gestação, apresenta sangramento persistente e anemia apesar de tratamento hormonal, e tem um mioma único intramural que aumentou o volume uterino, cenário em que histerectomia definitiva é indicada. A via vaginal, quando o útero é condizente em tamanho (ainda compatível com remoção vaginal), é preferível por menor tempo operatório, menos dor pós‑op e recuperação mais rápida em comparação com a via abdominal. Além disso, não há indicação de preservação uterina aqui, então miomectomia seria excessiva. Importante: antes do procedimento, corrigir anemia e avaliar mobilidade do útero; se houver aderências ou impossibilidade técnica, optar por via alternativa.

Alternativa B: INCORRETA. Miomectomia laparoscópica seria indicada se a paciente desejasse preservar a fertilidade ou houvesse forte intenção de manter o útero. Ela já é multipara com laqueadura prévia e não quer gestação (pressuposto implícito na questão), além de apresentar sangramento e anemia refratários ao tratamento clínico; portanto, conservar o útero não é a melhor escolha. Ademais, mioma intramural de 8 cm pode ser tecnicamente mais complexo para abordagem conservadora e nem sempre resolveria totalmente o sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia total abdominal é uma alternativa possível, mas não a melhor primeira opção quando a via vaginal é factível. A via abdominal tem maior morbidade, tempo de internação e recuperação mais longa. Deve ser reservada para casos em que a via vaginal não é segura ou possível (útero muito volumoso, aderências pélvicas extensas, necessidade de amplo acesso a anexos), o que não foi informado neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Miomectomia histeroscópica é indicada para miomas submucosos que protrudem na cavidade uterina e causam sangramento. No caso apresentado, o mioma é intramural e fundico de 8 cm, não passível de ressecção histeroscópica. Assim, essa técnica não é aplicável e não resolveria o quadro.

Resposta: Alternativa A