Dica do autor: Em quadro de icterícia obstrutiva suspeita, o objetivo imediato é confirmar a presença e o nível da obstrução e, quando presente infecção das vias biliares (colangite), obter descompressão biliar de forma segura e rápida. O ponto de partida é a imagem não invasiva: a ultrassonografia é o exame inicial por ser amplamente disponível, rápido e capaz de identificar dilatação das vias biliares e sinais de obstrução proximal. A ressonância magnética com colangio (colangio-RNM) é o melhor exame não invasivo para mapear o sistema ductal, especialmente quando se quer planejar uma intervenção. A cintilografia hepatobiliar tem utilidade limitada no adulto com suspeita de obstrução extra-hepática e não costuma orientar terapêutica em urgência. Para tratamento, a CPRE é a via preferida quando se espera abordagem endoscópica (colelitíase impactada, stent, sphincterotomia) e é menos arriscada que a via percutânea em pacientes com ascite volumosa e coagulopatia; a colangiografia percutânea (trans-hepática) é uma alternativa quando a CPRE não é possível ou falha, mas em cirróticos com ascite e alterações de coagulação o risco de sangramento e de fístula biliar é alto — ou seja, não é a primeira escolha salvo em situações em que não há alternativa e com medidas para minimizar complicações. O pulo do gato é bater o olho no status hemodinâmico e nas condições locais (ascite, coagulopatia, anatomia) e escolher a via que permite descompressão com menor risco para aquele paciente.

Alternativa A: CORRETA. A ultrassonografia abdominal é realmente o exame inicial obrigatório numa suspeita de obstrução biliar: é rápida, não invasiva, detecta dilatação das vias biliares e pode direcionar a próxima etapa diagnóstica (ex.: confirmar dilatação intra/extra-hepática, sugerir litíase ou massa). Em paciente cirrótico com ascite, é ainda mais importante iniciar por um exame sem risco adicional.

Alternativa B: CORRETA. A cintilografia hepatobiliar (HIDA) tem utilidade limitada na investigação da obstrução biliar em adultos; não é o exame mais informativo para definir a causa ou orientar intervenção terapêutica imediata. Em cenário de suspeita de colangite obstrutiva, seu papel é reduzido, logo a afirmação de que não deve ser realizada por não fornecer informações úteis está adequada para este contexto.

Alternativa C: CORRETA. A colangio-RNM (MRCP) é um exame não invasivo muito útil para mapear o trato biliar e identificar nível e causa da obstrução sem risco de manipulação ductal. Em pacientes que precisam ser estabilizados (coagulopatia, ascite, infecção controlada) é uma boa escolha antes de procedimentos invasivos, quando o tempo clínico permite.

Alternativa D: CORRETA. A CPRE é frequentemente a melhor opção terapêutica quando há dilatação das vias biliares e suspeita de obstrução passível de tratamento endoscópico (cálculo impactado, estenose acessível, necessidade de stent). Em caso de colangite aguda, a CPRE com descompressão é indicada sempre que possível, e costuma ser preferida à via trans-hepática em pacientes com ascite e risco hemorrágico aumentado.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que a colangiografia percutânea estaria bem indicada como próximo exame é equivocada neste contexto. Em pacientes cirróticos com ascite e coagulopatia, a via percutânea trans-hepática tem risco elevado de sangramento, fístula biliar e peritonite por bile; além disso, ascite aumenta complicações locais. Por isso a via percutânea só é preferida quando a CPRE é tecnicamente impossível ou já falhou e após otimização das condições do paciente — não como próxima opção rotineira quando a ultrassonografia mostra dilatação difusa.

Resposta: Alternativa E