Dica do autor: Febre em paciente oncológico em uso recente de quimioterapia é sinal vermelho: o que importa é o estado da defesa do hospedeiro. O conceito-chave é febre + neutropenia profunda (ANC <500/mm3 ou tendência a cair). Nesses casos, a principal preocupação é sepse por bactérias Gram-negativas — especialmente Pseudomonas — e também infecções por anaeróbios se houver compromisso perineal ou mucosite. O pulo do gato é iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura anti-pseudomonas parenteral o mais rápido possível (idealmente dentro de 60 minutos) e internar para monitorização, exames (hemoculturas, urinocultura, avaliação do local de infecção) e suporte (expansão volêmica, transfusões se necessário, isolamento e considerar fator estimulador de colônias se a neutropenia for esperada e prolongada). Antifúngicos sistêmicos são indicados mais tardiamente (falha ao tratamento antibiótico após alguns dias) ou se sinais clínicos/imagenológicos de micoses invasivas. Terapias tópicas para candidíase local não resolvem risco sistêmico em neutropenia severa.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar fluconazol empiricamente não é a conduta inicial em febre neutropênica. Antifúngicos sistêmicos entram quando a febre persiste após 4–7 dias de antibiótico adequado ou há forte suspeita de infecção fúngica invasiva. Além disso, o fluconazol não cobre leveduras resistentes nem fungos filamentosos; e o problema imediato é risco bacteriano sistêmico. Portanto internar e dar só fluconazol deixa o paciente sem cobertura anti-pseudomonas necessária.

Alternativa B: INCORRETA. Amoxicilina com clavulanato é via oral e não tem atividade confiável contra Pseudomonas; não é apropriada para tratamento empírico de febre em neutropenia profunda. Esta opção só seria considerada em situações ambulatoriais de baixo risco, o que não é o caso aqui (ANC estimada muito baixa — 1.200 leucócitos com 8% de neutrófilos = ~96 neutrófilos/mm3 — e quadro pós-quimioterapia recente). Subestimar o risco pode levar a sepse grave.

Alternativa C: CORRETA. Internação e início imediato de antibiótico IV anti-pseudomonas de amplo espectro é a conduta indicada em neutropenia profunda febril. Cefepime é uma escolha apropriada para cobertura empírica inicial contra bacilos Gram-negativos, incluindo Pseudomonas. A presença de hiperemia perineal aponta para possível foco anaeróbio/bacterial polimicrobiano local, justificando associação com metronidazol para cobrir anaeróbios locais. Além disso, hospitalização permite monitorização, hemoculturas antes da antibioticoterapia quando possível, suporte transfusional e avaliação para necessidade de G-CSF ou intervenções adicionais.

Alternativa D: INCORRETA. Conduta ambulatorial com pomada antifúngica é inadequada. A suspeita é de neutropenia febril grave, com risco sistêmico — tratamento tópico para candidíase perineal não protege contra bacteremia por Gram-negativos nem trata neutropenia. O paciente precisa de antibiótico IV e internação.

Resposta: Alternativa C