Dica do autor: Na investigação da amenorreia secundária, o pulo do gato é entender o que cada teste funcional diz sobre o eixo reprodutivo e o endométrio. O teste de progesterona (desafio progestagênico) avalia se houve exposição estrogênica suficiente para proliferar o endométrio: se houver sangramento com progesterona isolada, significa que há estrogênio endógeno suficiente. Se for negativo, suspeita-se deficiência estrogênica ou problema de cavidade uterina/saída. O teste com estrogênio seguido de progestogênio serve para ‘primar’ o endométrio; sangramento após esse estímulo indica que o útero e o canal de saída estão funcionais, ou seja, o problema está acima (ovários/hipófise/hipotálamo). A dosagem de gonadotrofinas diferencia falha ovariana primária (FSH/ LH elevados) de causas centrais (FSH/LH baixos ou normais). Assim, o quadro de amenorreia com sinais de hipoestrogenismo, resposta a estrogênio + progestágeno e gonadotrofinas elevadas é típico de falência ovariana precoce (insuficiência ovariana primária). Fique ligado: idade <40 anos com esse padrão sugere falência ovariana precoce; confirmação costuma exigir dosagens repetidas de FSH em fase folicular e investigação de causas secundárias (autoimune, genética, iatrogênica), além de abordagem para manejo dos sintomas e preservação da saúde óssea e cardiometabólica.

Alternativa A: INCORRETA. A amenorreia hipotalâmica ocorre por diminuição da pulsatilidade de GnRH (por estresse, perda ponderal, exercício excessivo, anorexia, etc.) e leva a níveis baixos ou normais-baixos de FSH e LH e a hipoestrogenismo. No entanto, nesses casos o teste de progesterona geralmente também é negativo por falta de estrógeno, mas as gonadotrofinas NÃO estão elevadas; ao contrário, estão suprimidas. Portanto, o achado de FSH/LH elevados afasta a amenorreia hipotalâmica.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome dos ovários policísticos costuma apresentar ciclos anovulatórios, oligomenorreia ou amenorreia, com níveis estrogênicos que muitas vezes são normais ou até aumentados (estrogênio periférico) e relação LH/FSH frequentemente aumentada, mas sem FSH elevados na faixa menopausal. Além disso, um teste de progesterona muitas vezes é positivo (se houver estrogênio suficiente) e o padrão hormonal é diferente do de insuficiência ovariana primária. A presença de sangramento após estrogênio+progestágeno não é discriminatória, mas os níveis de FSH/LH elevados descartam PCOS.

Alternativa C: INCORRETA. A insensibilidade androgênica incompleta refere-se a indivíduos 46,XY com resistência aos androgênios, que podem apresentar genitália ambígua e amenorreia primária após puberdade, não amenorreia secundária típica em mulher 46,XX. Além disso, o padrão hormonal é caracteristicamente de testosterona sérica elevada para sexo fenotípico e não um quadro de FSH/LH marcadamente elevados por falha ovariana primária. Assim, esse diagnóstico não bate com o contexto hormonal e clínico considerado.

Alternativa D: CORRETA. Falência ovariana precoce (insuficiência ovariana primária) refere-se à perda da função ovariana antes dos 40 anos, com hipoestrogenismo, amenorreia e gonadotrofinas elevadas (FSH em faixa menopausal). O teste de progesterona negativo e o sangramento após priming com estrogênio + progestágeno demonstram que o útero responde quando exposto a estrogênio, apontando que o problema está nos ovários. Esse conjunto de achados é compatível com falência ovariana precoce, por isso essa é a alternativa correta.

Resposta: Alternativa D