Dica do autor: O quadro clínico descrito bate com síndrome dos ovários policísticos (SOP): hiperandrogenismo clínico (acne, hirsutismo), ciclos irregulares e obesidade com resistência insulínica (insulina basal elevada). O objetivo inicial do tratamento em mulheres que não desejam gestação é controlar os sintomas androgênicos e restabelecer ciclos menstruais. A primeira medida é mudança do estilo de vida (perda ponderal) porque melhora ciclo, metabolismo e sensibilidade à insulina. Para regularizar a menstruação e tratar acne/hirsutismo, os anticoncepcionais combinados (estrógeno + progestagênio) são a escolha de primeira linha; dentre os progestágenos, os com atividade antiandrogênica (ex.: drospirenona, acetato de ciproterona) têm maior efeito sobre acne e pelos. Spironolactona é um antiandrogênio oral eficaz para hirsutismo, mas não é ideal como monoterapia quando há atividade sexual desprotegida — precisa de contracepção concomitante por risco teórico à gestação e porque não regula o ciclo de forma confiável. Atenção também aos riscos: progestágenos antiandrogênicos e doses mais altas de estrogênio aumentam o risco tromboembólico; drospirenona tem efeito antimineralocorticoide e pode elevar potássio em pacientes com insuficiência renal ou em uso de inibidores do SRA. No fim das contas, para uma paciente obesa com resistência insulínica e que quer regularizar ciclos e melhorar acne/hirsutismo, um anticoncepcional combinado com drospirenona 3 mg + etinilestradiol 30 µg é uma escolha bem fundamentada.

Alternativa A: INCORRETA. Espironolactona 50 mg via oral duas vezes ao dia (100 mg/dia) pode melhorar hirsutismo e acne por bloqueio dos receptores androgênicos e inibição da 5α-redutase, mas sozinha não é a melhor opção aqui. Não regula os ciclos de forma confiável e seu uso exige contracepção eficaz por risco teratogênico/efetividade no feto masculino; além disso, a paciente já tem desejo de tratamento combinado para regularizar ciclos. Logo, não é a opção de primeira linha isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Etinilestradiol 0,03 mg/dia + levonorgestrel 0,15 mg/dia regulariza o ciclo por ser anticoncepcional combinado, porém o levonorgestrel é um progestagênio com atividade androginizante relativa e tende a ser menos eficaz no controle de acne e hirsutismo — pode até piorar sintomas androgênicos em algumas pacientes. Para quem busca melhora estética de acne/pelos, preferimos progestágenos antiandrogênicos.

Alternativa C: INCORRETA. Etinilestradiol 0,05 mg/dia + 0,15 mg/dia de drospirenona traz dois problemas: a dose de estrógeno é relativamente alta (50 µg), o que eleva mais o risco tromboembólico sem necessidade; e a dose de drospirenona descrita (0,15 mg) não corresponde à posologia efetiva conhecida (o esquema eficaz usa 3 mg de drospirenona). Assim, a formulação indicada é inadequada e não é preferível.

Alternativa D: CORRETA. 3 mg de drospirenona e 0,03 mg de etinilestradiol é a combinação indicada para pacientes com SOP que desejam regularizar ciclos e melhorar acne/hirsutismo. A drospirenona tem ação antiandrogênica e antimineralocorticoide, o que contribui para redução de sebo, acne e crescimento de pelos; o etinilestradiol em baixa dose controla o ciclo e suprime a produção ovariana de andrógenos. Atenção: avaliar riscos cardiovasculares, tabagismo e história de trombose, checar pressão arterial e função renal/eletrolítica (potássio) quando indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Espironolactona 100 mg ao dia + acetato de ciproterona 25 mg/dia combina dois antiandrógenos potentes; apesar de provável eficácia sobre hirsutismo, não é esquema de primeira linha isolado para regularizar ciclos e tem riscos maiores (potencial hepatotóxico do acetato de ciproterona, maior risco trombótico quando associado a estrogênio, necessidade absoluta de contracepção). Além disso, usar dois antiandrogênicos concomitantes aumenta efeitos adversos sem vantagem clara frente a um anticoncepcional combinado com progestágeno antiandrogênico.

Resposta: Alternativa D