Dica do autor: Quando bate o olho em um câncer de colo com acometimento parametrial, o pulo do gato é identificar que já não estamos mais em uma doença passível de ressecção primária com bons resultados. A presença de invasão do parênquima parametrial caracteriza doença localmente avançada (estágio IIB na prática clínica) e muda completamente o plano terapêutico: o tratamento de escolha é a combinação de radioterapia externa à pelve com braquiterapia intracavitária, acompanhada de quimioterapia sensível (normalmente cisplatina semanal) para atuar como agente sensibilizante. A radioterapia externa trata a doença parametrial e linfonodal pélvica, a braquiterapia permite entregar dose elevada ao tumor cervical de forma focal sem aumentar toxicidade sistêmica e a quimioterapia concomitante melhora controle locorregional e sobrevida. Técnicas cirúrgicas extensas (histerectomia radical ampliada) em presença de paramétrio comprometido aumentam morbi-mortalidade e não oferecem vantagem sobre a quimiorradioterapia consolidada. Para pacientes jovens que desejam preservar fertilidade, a traquelectomia só é opção se o tumor for pequeno (geralmente ≤2 cm) e sem comprometimento parametrial — cenário que não é o deste caso. Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia ou radioterapia neoadjuvante com cirurgia não são condutas padronizadas neste contexto; podem aparecer em protocolos ou situações muito selecionadas, mas, no fim das contas, a conduta padrão e comprovadamente eficaz é a radioterapia pélvica combinada com braquiterapia e quimioterapia concomitante.

Alternativa A: CORRETA. Radioterapia externa da pelve com complementação por braquiterapia intracavitária e quimioterapia sensiblizante (geralmente cisplatina semanal) é a abordagem padrão para doença com invasão parametrial (IIB). A radioterapia externa trata os parametrícios e possíveis linfonodos pélvicos; a braquiterapia permite escalonar a dose no colo de forma seletiva; e a quimioterapia concomitante melhora controle locorregional e sobrevida. Nesta paciente, com infiltrado parametrial bilateral documentado por imagem, a cirurgia primária não é indicada, tornando a quimiorradioterapia a melhor conduta.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia ampliada (histerectomia radical tipo III/Wertheim) com linfonodectomia pélvica é tratamento aceitável para doença precocemente localizada sem comprometimento parametrial (estágios IA2–IB1, em seleções até IB2 em centros especializados). Porém, quando há invasão parametrial evidente por exame/imagem, a cirurgia perde espaço — o risco de margens comprometidas, complicações e piora na qualidade de vida aumenta, sem ganho em sobrevida comparado à quimiorradioterapia. Portanto, não é a escolha certa aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Traquelectomia radical com linfonodectomia pélvica laparoscópica é uma alternativa para preservação de fertilidade, indicada apenas em pacientes muito selecionadas: tumor pequeno (tipicamente ≤2 cm), sem comprometimento parametrial nem linfonodal. No caso apresentado, o tumor tem 4 cm e há invasão parametrial bilateral comprovada — contraindicação absoluta à traquelectomia. Fique ligado: traquelectomia não é opção quando há doença localmente avançada.

Alternativa D: INCORRETA. Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia radical (Wertheim-Meigs) já foi estudada como estratégia para reduzir volume tumoral e permitir cirurgia em tumores maiores, mas não tem evidência consistente de superioridade sobre quimiorradioterapia em tumores com comprometimento parametrial. Além disso, o comprometimento parametrial indica maior probabilidade de doença localmente avançada que responde bem à radioterapia com braquiterapia; assim, a sequência neoadjuvante + cirurgia não é a conduta padrão e não é indicada como primeira escolha neste cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Radioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia de Wertheim-Meigs não é uma estratégia consagrada para doença parametrial. O objetivo da radioterapia é controle locorregional e eliminação do tumor primário por doses que incluem braquiterapia; subsequente cirurgia extensa adicionaria morbidade sem benefício claro. Portanto, essa opção não é adequada como melhor conduta inicial.

Resposta: Alternativa A