Dica do autor: A fissura anal aguda é uma solução de continuidade do epitélio da linha pectínea, geralmente localizada na linha posterior média. O quadro-clínico clássico é dor intensa e em pontada durante o esforço evacuatório que pode persistir por horas após a defecação, frequentemente acompanhada de sangramento vermelho vivo em pequena a moderada quantidade. O pulo do gato para identificar fissura é a dor desproporcional ao exame visual e a duração da dor pós-evacuatória, causada por espasmo do esfíncter anal interno e pela exposição da terminação nervosa sensível do canal anal. Fissuras agudas ocorrem mais em jovens e costumam ter bordas limpas e pouco inchaço, enquanto fissuras crônicas desenvolvem papila hipertrófica, bordas endurecidas e possível pequena projeção cutânea (pilar cutâneo). No manejo inicial, o foco é alívio da dor, evitar constipação, banhos de assento e medidas para reduzir o espasmo (nitroglicerina tópica, nifedipino tópico, ou toxina botulínica em casos selecionados), reservando cirurgia (esfinteroplastia lateral) para casos refratários crônicos. Fique ligado: hematêmese e sangramento maciço não são característicos; o sangramento nas fissuras é geralmente fresco e declarado no papel ou no vaso.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroidas internas (mesmo de 3º grau) tipicamente cursam com sangramento indolor de sangue vermelho vivo durante a evacuação; a dor intensa que persiste por horas após o ato evacuatório não é a regra. Hemorroidas externas trombosadas causam dor aguda, mas a apresentação é diferente: dor contínua localizada à margem anal, com tumoração palpável e sem dor exclusivamente desencadeada pela evacuação como nas fissuras. Hemorroidas de 3º grau caracterizam-se por prolapso que precisa ser reduzido manualmente, e não pelo padrão de dor pós-evacuatória prolongada descrito no caso.

Alternativa B: INCORRETA. Fístula anorretal é consequência usual de abscesso perianal e se manifesta por drenagem crônica de secreção purulenta ou dolorimento intermitente, além de pequenos orifícios cutâneos ou papilas dolorosas; raramente causa sangramento vermelho vivo imediato associado ao esforço evacuatório. A fístula costuma apresentar história pregressa de abscesso e secreção, ao invés da dor intensa aguda imediatamente após a evacuação que persiste por horas.

Alternativa C: INCORRETA. Abscesso isquiorretal provoca dor intensa e constante, normalmente progressiva, com piora à mobilização e sinais inflamatórios locais (tumefação, rubor, calor, sensibilidade à palpação), podendo haver febre e mal-estar. O quadro agudo pós-evacuatório com sangramento localizado e dor em pontada que se estende por horas é mais típico de fissura anal; além disso, abscesso costuma apresentar massa palpável e sinais sistêmicos, o que não foi descrito.

Alternativa D: CORRETA. A descrição — dor intensa que começa no ato evacuatório e persiste por várias horas, associada a sangramento — é praticamente a assinatura clínica da fissura anal aguda. O espasmo do esfíncter interno explica a continuidade da dor após a evacuação e a pequena perda de sangue vermelho vivo é compatível com lesão da mucosa anodérmica. Bater o olho e saber: dor pós-defecatória + sangue fresco = pense em fissura.

Resposta: Alternativa D