Dica do autor: Em crianças com ascite crônica (como na síndrome nefrótica) a principal complicação infecciosa é a peritonite bacteriana espontânea (PBE). O pulo do gato é lembrar que a ascite nessas crianças tem baixa atividade opsônica e barreira peritoneal comprometida, facilitando a translocação bacteriana do intestino ou a bacteremia com colonização do líquido livre. Clinicamente, a PBE costuma se apresentar com febre, dor abdominal difusa, vômitos, distensão e diminuição/ausência dos ruídos hidroaéreos — às vezes sem sinais localizadores claros. O exame de imagem frequentemente só mostra líquido livre e órgãos preservados. O diagnóstico é feito por paracentese diagnóstica: contagem de neutrófilos no líquido peritoneal >250 células/mm³ e, quando possível, cultura do líquido. O manejo inicial é empírico com antibiótico endovenoso que cubra enterobactérias e pneumococos (ajustado depois conforme cultura), hidratação e correção das alterações hidroeletrolíticas; a tomada rápida de paracentese e início do antibiótico é o que muda prognóstico. Fique ligado: em crianças com síndrome nefrótica, qualquer febre associada a dor abdominal e ascite deve levantar imediatamente a hipótese de PBE — bater o olho e saber que sangue na urina ou dor lombar puxaria mais para pielonefrite, enquanto dor epigástrica irradiando para dor nas costas e enzimas elevadas faria pensar em pancreatite; constipação é um quadro mais indolente e raramente causa febre alta e quadro tóxico.

Alternativa A: CORRETA. Peritonite bacteriana espontânea é a explicação que casa com o contexto: criança com ascite crônica por síndrome nefrótica, febre alta, dor abdominal difusa, vômitos, parada de eliminação de gases e presença de líquido livre ao USG com órgãos normais. A ausência de sinais de apendicite e o caráter sistêmico (febre, quadro tóxico) favorecem PBE. A confirmação exige paracentese mostrando PMN >250/mm³ ou cultura positiva; o tratamento é antibiótico EV empírico cobrindo gram-negativos e pneumococos, ajustado conforme cultura.

Alternativa B: INCORRETA. Constipação intestinal crônica costuma causar desconforto abdominal e redução de eliminação de fezes/gases, mas é quadro mais subagudo/cronificado, sem febre alta persistente nem sinais de irritação peritoneal franca. Além disso, a constipação não justificaria líquido livre abundante com abdome tóxico e vômitos intensos associados; a ultrassonografia normalmente mostraria acúmulo fecal e megacólon, não ascite livre com órgãos íntegros.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda pediátrica provoca dor epigástrica intensa irradiando para as costas, náuseas/vômitos e elevação de amilase/lipase; a ultrassonografia pode mostrar alterações no pâncreas ou coleção peripancreática. No entanto, em criança com ascite crônica e líquido livre difuso, sem alterações pancreáticas ao USG e com apresentação mais compatível com peritonite, pancreatite é menos provável. Além disso, a história de síndrome nefrótica e o contexto infeccioso favorecem PBE.

Alternativa D: INCORRETA. Pielonefrite aguda costuma cursar com febre alta e dor lombar/flanco, possível irritação urinária e alterações urinárias ao exame e urinocultura positiva. A ultrassonografia renal pode mostrar hidronefrose ou alteração renal em complicações, mas não explicaria líquido livre difuso na cavidade abdominal nem sinais peritoneais tão evidentes. Assim, o quadro descrito não bate com pielonefrite isolada.

Resposta: Alternativa A