Dica do autor: Na prática da via aérea, o que importa é combinar um agente de indução e um bloqueador neuromuscular que permitam rápida intubação com segurança hemodinâmica e metabólica. Aqui o paciente tem três problemas que determinam a escolha: cardiopatia (fragilidade hemodinâmica), insuficiência adrenal (doença de Addison) e insuficiência renal aguda com hiperpotassemia. Succinilcolina (bloqueador despolarizante) eleva potássio sérico por extravazamento celular e pode precipitar arritmias graves em quem já está hiperpotassêmico ou em condições com receptores ACh upregulados; portanto é evitada. Etomidato é um indutor hemodinamicamente estável, mas inibe a enzima 11β-hidroxilase causando supressão adrenal transitória — em um paciente com Addison isso pode precipitar uma piora clínica grave. Propofol é excelente para indução em pacientes estáveis, mas provoca vasodilatação e depressão miocárdica, podendo induzir hipotensão em cardiopatas instáveis. Rocurônio, um bloqueador neuromuscular não despolarizante, não aumenta potássio sérico e, na dose adequada, tem início rápido comparável à succinilcolina, sendo a escolha prática quando se quer evitar o risco da hiperpotassemia. O pulo do gato é bater o olho na combinação de riscos: evita-se succinilcolina por potássio e evita-se etomidato por supressão adrenal — entre as opções dadas, rocurônio é o bloqueador mais seguro para a intubação.

Alternativa A: INCORRETA. Succinilcolina é um bloqueador neuromuscular despolarizante que causa liberação de potássio do compartimento intracelular para o extracelular. Em pacientes com hiperpotassemia ou com risco aumentado de elevação de potássio (insuficiência renal aguda, queimados, politrauma, doenças neuromusculares) seu uso pode precipitar arritmias fatais. Por isso, apesar do início rápido, é contraindicada neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Etomidato é um indutor útil por preservar relativamente a pressão arterial, mas inibe a produção de cortisol ao bloquear 11β-hidroxilase. Em alguém com doença de Addison (insuficiência adrenal conhecida) o efeito supressivo pode agravar a insuficiência adrenal e precipitar choque adrenal; logo, não é a melhor escolha neste paciente. Além disso, etomidato não é um bloqueador neuromuscular — serve como indutor, não como agente isolado para paralisia.

Alternativa C: CORRETA. Rocurônio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante que não provoca liberação de potássio e, em dose suficiente (ex.: 1,0–1,2 mg/kg), tem início rápido parecido com o da succinilcolina. Em pacientes com hiperpotassemia e insuficiência renal aguda é a opção mais segura entre os bloqueadores para permitir intubação orotraqueal rápida. Atenção à escolha do indutor associado (evitar etomidato por causa da Addison; propofol pode causar hipotensão em cardiopatas), mas, quanto ao bloqueador, rocurônio é o acerto.

Alternativa D: INCORRETA. Propofol é um agente indutor que causa vasodilatação e depressão miocárdica, frequentemente induzindo hipotensão — nada desejável em cardiopatas instáveis. Também não é um bloqueador neuromuscular. Em suma, entre as opções apresentadas, propofol não é a melhor escolha isolada para este paciente.

Resposta: Alternativa C