Dica do autor: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é essencialmente um desequilíbrio entre os mecanismos de proteção do esôfago e a exposição ao conteúdo ácido e não ácido do estômago. Os principais pilares do problema são a incompetência do esfíncter esofágico inferior (EEI), episódios de relaxamento transiente do EEI, hérnia de hiato e alterações na motilidade esofágica. Clinicamente, o refluxo típico se manifesta por pirose retroesternal e regurgitação ácida, frequentemente com piora noturna. O exame endoscópico tem papel diagnóstico direto quando há lesões (esofagite, estenose, Barrett) e permite biópsias para diagnóstico diferencial, mas a ausência de erosões não exclui a DRGE: existe a DRGE não erosiva (NERD), que depende de provas funcionais para confirmação. A pHmetria esofágica prolongada (ou pH-impedância) é o exame de escolha para documentar refluxo patológico na ausência de esofagite e para correlacionar sintomas com episódios de refluxo. A manometria esofágica tem papel complementar: serve para localizar o EEI, caracterizar pressão basal, avaliar motilidade esofágica e, fundamentalmente, identificar distúrbios motores que podem alterar a estratégia cirúrgica (por exemplo, acalasia ou aperistalse marcante). Um equívoco comum é achar que hipotonia do EEI significa que o paciente não precisará de tratamento prolongado — na prática, a hipotonia costuma favorecer refluxo persistente; o que define indicação cirúrgica é a falha ou intolerância ao tratamento clínico, presença de complicações (estenose péptica, metaplasia de Barrett com displasia, pneumonias por aspiração) ou preferência do paciente, e a manometria pré-operatória é obrigatória para planejar o tipo de fundoplicatura, não para descartar cirurgia automaticamente. Em resumo: endoscopia, pHmetria e manometria são exames complementares que orientam diagnóstico e manejo; o pulo do gato é correlacionar clínica, endoscopia e provas funcionais para decidir entre tratamento clínico versus antirefluxo cirúrgico.

Alternativa A: CORRETA. O exame endoscópico é indicado para avaliar lesões esofágicas, realizar biópsias quando necessário e excluir outras causas de sintomas (por exemplo, esofagite eosinofílica, lesões neoplásicas). No contexto de suspeita de DRGE, a endoscopia permite também rastrear complicações (estenose, metaplasia de Barrett) e orientar conduta terapêutica.

Alternativa B: CORRETA. A ausência de erosões na endoscopia não afasta o diagnóstico de DRGE: muitos pacientes têm sintomas compatíveis com refluxo mas exame endoscópico normal (quadro referido como DRGE não erosiva ou NERD). Nesses casos, provas funcionais (pHmetria/pH-impedância) são importantes para documentar refluxo patológico e relacioná-lo aos sintomas.

Alternativa C: CORRETA. A pHmetria esofágica prolongada (geralmente 24–48 horas; ou pH-impedância) está indicada quando há suspeita clínica de DRGE sem evidência endoscópica de esofagite, para confirmar presença de refluxo patológico e para correlação sintoma-refluxo. É exame-chave em pacientes com sintomas típicos e endoscopia normal e também na avaliação pré-operatória em casos selecionados.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que hipotonia acentuada do EEI significa que o paciente não necessitará de tratamento clínico prolongado e que, portanto, a cirurgia deve ser descartada é um equívoco. A hipotonia do EEI é um fator que facilita o refluxo e pode estar associado a sintomas persistentes; na prática, pacientes com hipotonia podem precisar de terapia prolongada ou mesmo beneficiar-se de tratamento cirúrgico quando a terapia medicamentosa é insuficiente ou mal tolerada. Além disso, a manometria tem papel importante pré-operatório para identificar distúrbios motores que modificam a técnica cirúrgica (por exemplo, escolher fundoplicatura parcial em presença de motilidade deficiente), mas não para excluir de plano a opção cirúrgica por mera hipotonia.

Alternativa E: CORRETA. A intolerância ao tratamento clínico prolongado, a falha sintomática apesar de manejo clínico otimizado, complicações da DRGE ou a preferência do paciente são indicações reconhecidas para considerar o tratamento cirúrgico. Em resumo: cirurgia é indicada quando o controle clínico é inadequado, quando há efeitos adversos importantes com medicação ou em presença de complicações relacionadas ao refluxo.

Resposta: Alternativa D