Dica do autor: Quando o exame clínico e a radiografia convergem para um velamento da base pulmonar, o raciocínio diagnóstico rápido se apoia em três pilares da semiologia torácica: percussão, ausculta e sinais vocais. O derrame pleural causa macicez (‘‘stony dullness’’) porque há líquido entre pleura visceral e parietal, diminuição do murmúrio vesicular por afastamento do parênquima ventilado da parede torácica e redução das vibrações vocais transmitidas. Um detalhe prático que o pulo do gato revela: na borda superior do nível de líquido pode ocorrer egofonia ou alteração de som (fenômeno E→A), devido à transmissão reverberante na interface líquido-ar; esse achado costuma ficar localizado e não acompanha aumento da frêmito tóraco‑vocal. Na radiografia em pé o derrame costuma apresentar o sinal do menisco e borramento do ângulo costofrênico; em decúbito lateral o líquido se nivela. Diferenciar derrame de condensação (pneumonia), atelectasia e pneumotórax depende de avaliar se há aumento ou diminuição do volume pulmonar, presença de sopro tubário/bronquial, alterações do frêmito e sinais radiológicos de nível ou de desvio mediastinal. O derrame clínico-significativo costuma melhorar o diagnóstico com uma simples punção diagnóstica — a toracocentese — que é o passo seguinte.

Alternativa A: CORRETA. Macicez (dullness), diminuição do murmúrio vesicular e egofonia localizada no limite superior do som são clássicos do derrame pleural. O velamento radiológico da base, especialmente com borramento do ângulo costofrênico e sinal do menisco, casa com líquido pleural que se nivela; a frêmito tóraco‑vocal está reduzida sobre o líquido. O pulo do gato: egofonia na borda superior do nível líquido é compatível com derrame e não significa condensação difusa.

Alternativa B: INCORRETA. A condensação pulmonar (pneumonia lobar) dá macicez à percussão e, ao contrário do derrame, costuma apresentar aumento do frêmito tóraco‑vocal, sopro tubário/bronquial à ausculta e, frequentemente, pectorilóquia e egofonia difusa sobre a área consolidada. Radiograficamente há opacidade que respeita o broncograma aéreo; não há nível líquido meniscal típico do derrame nem sempre há borramento do ângulo costofrênico da mesma maneira.

Alternativa C: INCORRETA. Atelectasia também provoca macicez e diminuição do murmúrio vesicular, com redução do frêmito; porém o sinal-chave é a perda de volume — há desvio dos estruturas mediastinais e da fissura em direção ao lado afetado, elevação do hemidiafragma e sinais de retração. A egofonia costuma não ser o elemento predominante; a radiografia mostra sinais de volume reduzido, não o menisco líquido típico do derrame.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumotórax dá timpanismo ou hipersonoridade à percussão, desaparecimento dos ruídos respiratórios e diminuição do frêmito — o oposto da macicez. No RX há colapso pulmonar com linha pleural visível e ausência de marcas pulmonares periféricas, não um velamento em nível basal com menisco. Em caso de pneumotórax hipertensivo haveria desvio contralateral do mediastino.

Resposta: Alternativa A