Dica do autor: Metemoglobinemia é a condição em que o ferro heme é oxidado da forma ferrosa (Fe2+) para a forma férrica (Fe3+), que não consegue ligar oxigênio. Além disso, a presença de metemoglobina desloca a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, prejudicando a liberação de O2 aos tecidos — ou seja, há uma “anemia funcional” apesar da pressão parcial de O2 arterial estar normal. Clinicamente, fique ligado: cianose inexplicada, sangue com coloração chocolate e dessaturação persistente que não melhora com oxigênio suplementar sugerem o diagnóstico. O pulo do gato é a discrepância entre a oximetria de pulso (saturação tipicamente em torno de 85%) e um PaO2 arterial normal; o exame definitivo é a co-oximetria. Entre os fármacos, os maiores vilões são agentes oxidantes — destaque para dapsona (metabólitos hidroxilaminas), nitritos/nitratos, anestésicos tópicos (benzocaína, prilocaína), sulfonamidas e primaquina. No manejo, interromper o agente suspeito, suporte com oxigênio e, nos casos sintomáticos ou com metemoglobina significativa (>20–30% ou menor em pacientes com cardiopatia), administrar azul de metileno 1–2 mg/kg IV em 5 minutos (repetir se necessário). Atenção: em deficiência de G6PD, o azul de metileno pode ser ineficaz e provocar hemólise — alternativas são ácido ascórbico IV e, em situações refratárias, troca transfusional ou oxigênio hiperbárico. Monitorização e correção de anemia são fundamentais.

Alternativa A: INCORRETA. Corticosteróides não são causa típica de metemoglobinemia. Eles têm um perfil de efeitos adversos bem diferente (imunossupressão, hiperglicemia, osteoporose, alterações metabólicas), mas não atuam como agentes oxidantes do grupo heme. Portanto, não se espera associação entre uso corticoide e metemoglobinemia clinicamente relevante.

Alternativa B: INCORRETA. Cloroquina (e hidroxicloroquina) têm toxicidades conhecidas como retinopatia em uso crônico e arritmias por prolongamento do intervalo QT, mas não estão entre os principais causadores de metemoglobinemia. É importante não confundir com primaquina, outro antimalárico, que pode provocar metemoglobinemia e hemólise, especialmente em indivíduos com deficiência de G6PD.

Alternativa C: INCORRETA. Metotrexato é um antimetabólito e antagonista do ácido fólico com efeitos adversos hematológicos (mielossupressão), hepáticos e pulmonares, entre outros, mas não é reconhecido como causador clássico de metemoglobinemia. Sua toxicidade decorre mais de inibição da síntese de DNA e danos a células de alto turnover do que de efeitos oxidativos sobre a hemoglobina.

Alternativa D: CORRETA. Dapsona é um dos agentes clássicos associados à metemoglobinemia, por seus metabólitos hidroxilamina que oxidam a hemoglobina formando metemoglobina. Clinicamente, o uso de dapsona (em hanseníase, dermatites bolhosas, profilaxia de Pneumocystis em alergia à sulfa etc.) exige vigilância para metemoglobinemia e hemólise, principalmente em uso crônico ou em pacientes com deficiência de G6PD. O tratamento segue as medidas descritas acima, lembrando sempre a cautela com azul de metileno em G6PD.

Resposta: Alternativa D