Dica do autor: A gangrena de Fournier é uma fasceíte necrosante polimicrobiana que acomete o períneo, parede escrotal e região perianal, com evolução tipicamente rápida e quadro sistêmico importante. O principal pulo do gato é entender que o processo ataca o tecido celular subcutâneo e as fáscias superficiais, gerando enfisema subcutâneo (gás no escroto/parede perineal) e necrose extensa, frequentemente desproporcional ao achado cutâneo inicial. Fatores de risco incluem imunossupressão, diabetes, cirurgias abdominais/inguinais recentes e infecções do trato urogenital ou perianal — ou seja, o transplante hepático com uso de imunossupressores e uma hérnia operada recentemente encaixam certinho no contexto. Bater o olho na imagem e ver gás na parede escrotal e perineal associado a piora sistêmica já dita muito do diagnóstico. O manejo é incisivo: revascularização não adianta — é necessária desbridamento cirúrgico amplo e serial, antibioticoterapia empírica de amplo espectro cobrindo gram-negativos, anaeróbios e cocos gram-positivos (ajustada conforme culturas), suporte hemodinâmico e considerar remoção de material protético se houver contaminação. Terapias adjuvantes (oxigenoterapia hiperbárica) podem ser discutidas, mas não substituem a cirurgia precoce.

Alternativa A: CORRETA. A descrição clínica (pós-operatório de transplante com imunossupressão, dor escrotal intensa e piora dos sinais infecciosos) e a imagem com enfisema subcutâneo na região inguino‑escrotal são característicos de gangrena de Fournier. É uma emergência cirúrgica — o tratamento é desbridamento amplo imediato, antibioticoterapia empírica de amplo espectro e suporte intensivo; no contexto de prótese/herniorrafia, é preciso suspeitar de contaminação do material e considerar sua retirada.

Alternativa B: INCORRETA. Balanopostite supurativa necrotizante costuma ficar restrita ao prepúcio e glande (nas não circuncidadas) e raramente apresenta tanto enfisema subcutâneo ou extensão perineal tão extensa como na Fournier. Além disso, balanopostites costumam evoluir de forma mais localizada; o quadro aqui é protector de uma fasceíte necrosante difusa envolvend o escroto e parede perineal, não uma balanite isolada.

Alternativa C: INCORRETA. Orquiepididimite gangrenosa envolve túbulos testiculares e o epidídimo, com sinais locais de envolvimento testicular (dor testicular focal, alterações na doppler‑fluxo testicular). Na gangrena de Fournier, os testículos habitualmente são poupados porque sua vascularização é distinta (artérias testiculares). A imagem com gás na parede escrotal e a evolução sistêmica apontam mais para fasceíte necrosante do escroto do que para orquiepididimite primária.

Alternativa D: INCORRETA. Abscesso isquio‑retal produz dor perianal intensa, febre e massa fluctante na região isquiorretal, e na imagem tomográfica aparece coleção localizada no espaço isquiorretal. Não é esperado enfisema subcutâneo escrotal extenso envolvendo parede inguinal como mostrado; a topografia e o padrão radiológico não batem com abscesso isquiorretal isolado.

Alternativa E: INCORRETA. Doença enxerto versus hospedeiro (GVHD) ocorre em transplantes de medula/órgãos hematopoiéticos e manifesta‑se por erupção cutânea difusa, icterícia, diarreia e alterações mucosas — não por uma infecção necrosante localizada com gás subcutâneo no escroto. Além disso, em transplante hepático, GVHD é raro; o quadro clínico‑radiológico apresentado é infeccioso e agudo, não imunomediado crônico.

Resposta: Alternativa A