Dica do autor: O caso descreve uma hipertensão de difícil controle em paciente aderente, já em uso de cinco classes anti-hipertensivas: IECA, bloqueador de canal de cálcio, diurético tiazídico-like, antagonista mineralocorticoide e betabloqueador. Tecnicamente, esse quadro se aproxima do conceito de hipertensão arterial refratária, pois a pressão permanece acima da meta apesar do uso de 5 ou mais fármacos, incluindo clortalidona e espironolactona. A hipertensão resistente, por sua vez, é definida como PA não controlada com 3 fármacos em doses adequadas, incluindo diurético, ou PA controlada com 4 ou mais medicamentos. Na prática, diante de pressão persistentemente elevada apesar de esquema otimizado, deve-se reavaliar medida da PA, afastar efeito do avental branco com MAPA ou MRPA, revisar consumo de sal, álcool, anti-inflamatórios e outras substâncias hipertensoras, além de investigar hipertensão secundária, como hiperaldosteronismo primário, doença renal crônica, estenose de artéria renal e apneia obstrutiva do sono. Entre as alternativas, a melhor conduta é investigar causas secundárias e associar outro fármaco, como a clonidina.

Alternativa A: INCORRETA. Substituir clortalidona por hidroclorotiazida não é adequado. A clortalidona costuma ser preferida nos casos de hipertensão resistente ou refratária, pois tem maior potência anti-hipertensiva e maior duração de ação do que a hidroclorotiazida.

Alternativa B: INCORRETA. A associação de diurético de alça, como furosemida, pode ser considerada quando há doença renal crônica avançada, redução importante da taxa de filtração glomerular ou sinais de congestão/hipervolemia. Como o enunciado não traz esses dados, essa não é a melhor conduta ambulatorial geral para o caso.

Alternativa C: INCORRETA. Não se deve suspender a espironolactona apenas por “falha terapêutica”. A espironolactona é o antagonista mineralocorticoide mais utilizado como quarto fármaco nos casos de hipertensão resistente, salvo contraindicações como hipercalemia ou piora relevante da função renal. Hidralazina pode ser opção em situações selecionadas, mas não substitui a investigação de causas secundárias.

Alternativa D: CORRETA. Em paciente com quadro compatível com hipertensão refratária, a conduta mais adequada entre as alternativas é investigar causas secundárias de hipertensão e considerar associação de clonidina. A clonidina é um agonista alfa-2 central que reduz o tônus simpático e pode ser usada como fármaco adicional em hipertensão de difícil controle, desde que se tenha atenção a efeitos adversos, como sonolência, boca seca, bradicardia e hipertensão rebote se houver suspensão abrupta.

Resposta: Alternativa D