Dica do autor: Em estenose mitral de origem valvar, a dilatação do átrio esquerdo e o baixo fluxo atrial favorecem estase e formação de trombo. Quando aparece fibrilação atrial (o que a irregularidade do ritmo sugere), o risco embólico sobe bastante. Nesses casos a estratégia é anticoagulação oral com antagonista da vitamina K — a tal da varfarina — porque os anticoagulantes orais diretos não têm evidência comprovada de eficácia/segurança para fibrilação atrial associada à estenose mitral reumática (foram, em sua maioria, excluídos dos grandes estudos). O alvo de INR geralmente fica entre 2,0 e 3,0, com monitorização ambulatorial e ajuste dos controles. Internação ou uso rotineiro de heparina de baixo peso molecular para “fazer ponte” não é obrigatório em pacientes estáveis e assintomáticos; faz-se quando há necessidade de anticoagulação imediata, trombo atrial documentado ou procedimentos invasivos iminentes. Portanto, o pulo do gato é reconhecer que AF + estenose mitral = anticoagular com varfarina e acompanhar INR — não dá para bater o olho e ficar esperando que nada aconteça.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar rivaroxabana parece prático (sem monitorização do INR), mas os DOACs não são recomendados na fibrilação atrial associada à estenose mitral moderada/grave. Os grandes ensaios que validam esses fármacos excluíram pacientes com estenose mitral reumática significativa, e, portanto, a segurança e eficácia nessas condições não estão estabelecidas — por isso não é a opção adequada aqui.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar varfarina e monitorizar INR ambulatoralmente é a conduta indicada. Paciente com estenose mitral e fibrilação atrial precisa de anticoagulação com antagonista da vitamina K; objetivo de INR entre 2,0–3,0 na maioria dos casos. Pode-se iniciar o tratamento no ambulatório com seguimento e ajuste do INR, educação sobre dieta, fármacos que interagem e necessidade de adesão ao monitoramento regular.

Alternativa C: INCORRETA. Internar para administrar enoxaparina e só então iniciar varfarina não é necessário de rotina em paciente estável e assintomático. A ponte com heparina (ou enoxaparina) é indicada quando há necessidade de anticoagulação imediata por alto risco embólico, presença de trombo atrial, ou em situações peri‑procedimento; em casos ambulatoriais estáveis, iniciar varfarina com monitorização ambulatorial é suficiente.

Alternativa D: INCORRETA. Manter conduta expectante é inadequado. A associação de estenose mitral moderada com ritmo irregular (fibrilação atrial) eleva o risco de acidente tromboembólico — não se trata de baixo risco. Fique ligado: não dá para postergar anticoagulação sob a desculpa de ausência de sintomas.

Resposta: Alternativa B