Dica do autor: Staphylococcus aureus isolado em três amostras de hemocultura é sinal de bacteremia significativa e quase sempre indica foco profundo ou endovascular. Quando há dispositivo intracardíaco implantado (marcapasso/ eletrodos endocavitários) o risco de colonização do dispositivo ou de endocardite sobre prótese é alto. O manejo correto passa por três pilares: 1) reconhecimento rápido da gravidade e das fontes potenciais; 2) cobertura empírica adequada diante do risco de MRSA e da gravidade clínica; 3) controle da fonte — e aí está o pulo do gato: hardware infectado costuma precisar ser retirado, porque a bactéria forma biofilme e os antibióticos sozinhos dificilmente erradicam a infecção, levando a recorrência. Quanto à imagem, o ecocardiograma transesofágico (TEE) é a melhor opção para investigar vegetações em eletrodos e válvulas; o transtorácico (TTE) tem sensibilidade baixa para essas lesões. Em relação à duração do tratamento, depende de ser bacteremia complicada (p.ex. endocardite, dispositivo infectado) ou não: as formas complicadas exigem semanas de terapia (geralmente ≥4 semanas após remoção do dispositivo), enquanto a bacteremia não complicada tem esquema mais curto, mas nunca só 10 dias a partir da primeira cultura negativa quando há envolvimento de dispositivo ou endocardite. Fique ligado: em paciente com marcapasso e S. aureus em múltiplas hemoculturas, a tendência é tratar como infecção complicada até prova em contrário e planejar remoção do aparelho.

Alternativa A: CORRETA. Nesta situação — S. aureus em três hemoculturas e marcapasso presente — a conduta adequada é considerar infecção do dispositivo/provável endocardite e programar a remoção do marcapasso e dos eletrodos. Isso é fundamental para controle da fonte, porque a biofilme protege o germe e a persistência do dispositivo aumenta muito o risco de recidiva. A antibioticoterapia é necessária, mas a simples manutenção do aparelho aumenta falhas terapêuticas; portanto, a extração é parte do tratamento definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir um ecocardiograma transtorácico (TTE) isoladamente não é suficiente nem é o exame de escolha para excluir endocardite em portador de marcapasso: o TTE tem baixa sensibilidade para vegetações em eletrodos e para lesões valvares pequenas. O exame mais sensível é o transesofágico (TEE). Além disso, a presença de múltiplas hemoculturas positivas por S. aureus já gera alta probabilidade de envolvimento do dispositivo, de modo que a investigação não pode atrasar a decisão sobre remoção quando clinicamente indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar empíricamente uma bacteremia por S. aureus com oxacilina pode ser errado quando há risco de MRSA: na fase inicial, diante de S. aureus isolado ou de suspeita de bactériemia grave, recomenda‑se cobertura que inclua MRSA (p.ex. vancomicina ou daptomicina) até o resultado do antibiograma; se o isolado for MSSA, troca‑se para cefazolina/oxacilina/nafcilina, pois essas drogas têm melhores resultados para MSSA. Ou seja, não se deve presumir MSSA e começar oxacilina sem considerar o risco local de resistência e a gravidade clínica.

Alternativa D: INCORRETA. Dez dias de antibiótico a partir da primeira cultura negativa é insuficiente para bacteremia por S. aureus com dispositivo implantado ou endocardite. Em infecções complicadas (endocardite ou infecção de marcapasso), o tratamento costuma ser de semanas — tipicamente ≥4 semanas após remoção do dispositivo e início de terapia dirigida; para bacteremia não complicada, o período mínimo geralmente é de 14 dias após descontaminação sanguínea, mas isso só vale quando critérios rigorosos de não complicação são preenchidos. Logo, 10 dias é tempo menor do que o indicado.

Resposta: Alternativa A