Dica do autor: O manejo de cálculos urinários é essencialmente guiado pelo tamanho do cálculo, sua localização anatômica e fatores anatômicos/clinicos associados (obstrução, infecção, anticoagulação, anatomia renal desfavorável). Em linhas gerais, existem três pilares terapêuticos: litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC/SWL), ureterorrenolitotripsia flexível (URS flexível/fURSL) e nefrolitotomia percutânea (PCNL). O pulo do gato é lembrar dos limiares aproximados: cálculos ureterais ou renais 20 mm (ou >2 cm) a PCNL é, na maioria dos casos, a primeira opção por maior taxa de fragmentação e clearance. Fora isso, fatores como morfologia do cálice inferior (infundíbulo longo/estreito, ângulo infundibulopélvico agudo), densidade do cálculo, presença de infecção, anticoagulação e preferência/experiência do centro também pesam. No ureter distal, a ureteroscopia (mesmo semi-rígida) tem alta taxa de sucesso e é frequentemente escolhida; a SWL é alternativa razoável para cálculos pequenos e não complicados. No fim das contas, saber bater o olho e saber: ≤1 cm distal — SWL ou URS; 1–2 cm no rim — fURS preferível especialmente em cálice inferior; >2 cm — PCNL.

Alternativa A: INCORRETA. Um cálculo de 0,8 cm (8 mm) no cálice superior é passível de tratamento tanto por SWL quanto por ureterorrenolitotripsia flexível, mas a frase afirma que essas opções “precedem a de nefrolitotripsia” (PCNL), o que está equivocada: a nefrolitotomia percutânea não é indicada rotineiramente para cálculos tão pequenos. PCNL é reservada para cálculos volumosos (>2 cm), complexos ou quando outras técnicas falharam. Logo, a sequência apresentada sugere um papel primário da PCNL que não condiz com a prática clínica.

Alternativa B: CORRETA. Para um cálculo de 0,9 cm (9 mm) localizado no ureter distal, tanto a litotripsia extracorpórea quanto a ureterorrenolitotripsia flexível (ou mesmo ureteroscopia semirrígida) são opções adequadas e frequentemente equivalentes em termos de indicação inicial. A escolha entre elas depende de disponibilidade, experiência do centro, características do paciente e urgência sintomática. Em geral, até cerca de 10 mm ambas são razoáveis, com URS apresentando maior certeza de fragmentação e remoção imediata e SWL sendo menos invasiva quando viável.

Alternativa C: INCORRETA. Um cálculo de 1,5 cm (15 mm) no cálice inferior não tem eficácia equivalente entre SWL e ureterorrenolitotripsia flexível: a SWL tende a ter taxas de sucesso reduzidas no cálice inferior devido à pobre drenagem fragmentária (infundíbulo desfavorável), enquanto a fURS apresenta melhores resultados para esse tamanho até cerca de 2 cm. Portanto, afirmar que SWL e fURS são igualmente adequadas e que ambas precedem PCNL é inapropriado; PCNL só seria priorizada se >2 cm, complexo ou em falha das técnicas endoscópicas.

Alternativa D: INCORRETA. Um cálculo de 2,3 cm na pelve renal costuma ter indicação preferencial para nefrolitotomia percutânea — isso está correto —, porém a continuação da frase sugere uma ordem em que a ureterorrenolitotripsia precede e a SWL vem depois como opção, o que é enganoso. Para pedras >2 cm, PCNL é de escolha por melhores taxas de fragmentação e clearance; a fURS tem sucesso limitado para cargas muito volumosas e pode exigir múltiplos procedimentos; SWL tem baixa probabilidade de sucesso isolado. Assim, embora PCNL deva vir primeiro, a sequência proposta dá uma falsa equivalência entre fURS e SWL que não corresponde à prática.

Resposta: Alternativa B