Dica do autor: Questão que exige o conhecimento da fisiopatologia do diabetes na gestação. Na gestação ocorre um aumento da resistência periférica à insulina, pela secreção placentária de alguns hormônios que são contra-insulínicos: hormônio lactogênio placentário, hormônio do crescimento e cortisol. O pâncreas precisa então aumentar a produção de insulina para vencer essa resistência. Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes gestacional. A necessidade de insulina tende a ser crescente no segundo e terceiro trimestres e a diminuir consideravelmente no puerpério. A questão traz uma paciente de 32 semanas que vinha com um bom controle glicêmico em uso de insulina e começa a fazer hipoglicemias de maneira repentina. Diante dessa situação, temos que pensar que a placenta “falhou” e parou de produzir os hormônios contra insulínicos (a paciente que usa altas doses de insulina começa então a fazer hipoglicemia), situação que é chamada de insuficiência placentária.

Alternativa A: INCORRETA. O mau controle do diabetes gestacional geralmente é caracterizado por hiperglicemia persistente. A ocorrência de hipoglicemias pode sim refletir um mau controle do diabetes, no entanto este cenário de dificuldade de manejo da hiperglicemia com necessidade de altas doses de insulina e ocorrência súbita de hipoglicemias em uso das doses habituais é sugestivo de outro diagnóstico. 

Alternativa B: INCORRETA. O controle adequado do diabetes gestacional se reflete na estabilização dos níveis glicêmicos dentro dos parâmetros esperados, evitando tanto hiperglicemia quanto hipoglicemia. No entanto, a paciente apresenta episódios recorrentes de hipoglicemia.

Alternativa C: INCORRETA. Overt diabetes refere-se ao diagnóstico de diabetes preexistente que é identificado durante a gestação, e geralmente está associado a um risco maior de hiperglicemia. No entanto, a paciente apresenta episódios de hipoglicemia, o que não é característico desse tipo de diabetes.

Alternativa D: CORRETA. A insuficiência placentária é uma complicação que pode surgir no final da gestação e tem impacto no metabolismo materno-fetal. Quando a placenta não funciona adequadamente, há redução na produção de hormônios placentários contrainsulínicos, como o lactogênio placentário, resultando em maior sensibilidade à insulina. Isso pode levar a episódios de hipoglicemia, especialmente em pacientes que estão em tratamento com insulina. O quadro clínico de hipoglicemia recorrente é compatível com essa condição, tornando esta a alternativa correta.

Alternativa E: INCORRETA. O diabetes tipo 1 é uma condição autoimune que geralmente se manifesta com hiperglicemia e cetose. Embora a insulina seja o tratamento de escolha, a paciente apresenta hipoglicemia, que pode estar relacionada ao tratamento, mas não ao diagnóstico não feito previamente de diabetes tipo 1. Portanto, essa alternativa não explica adequadamente o quadro clínico apresentado.

Resposta: Alternativa D.