Dica do autor: O traçado mostra taquicardia ventricular polimórfica com morfologias de QRS que parecem "girar" em torno da linha de base — o clássico torsades de pointes. O pulo do gato é bater o olho e saber que esse é um quadro associado a prolongamento do intervalo QT, seja por fármacos, distúrbios eletrolíticos (especialmente hipomagnesemia e hipocalemia) ou síndromes congênitas do QT longo. O manejo imediato difere do da TV monomórfica: a primeira medida específica é o sulfato de magnésio IV, mesmo que o magnésio plasmático esteja normal, porque estabiliza canais e reduz a automacidade e a atividade triggers. Se o paciente estiver hemodinamicamente instável, choque elétrico imediato; se houver recorrência, pensar em pacing temporário ou infusão de isoproterenol para aumentar a frequência e encurtar o QT, além de correção de potássio e retirada de drogas precipitantes. Evite antiarrítmicos que prolongam QT (classe IA e III) — eles podem piorar o quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Amiodarona é um antiarrítmico de classe III usado em muitas taquiarritmias ventriculares, mas pode prolongar o intervalo QT e, portanto, não é a escolha adequada para torsades de pointes. Além disso, seu efeito é lento e não resolve a fisiopatologia de multimorfismo associado ao QT longo. Em resumo: para torsades, amiodarona pode ser prejudicial ou ineficaz.

Alternativa B: CORRETA. Sulfato de magnésio é a terapia de eleição para torsades de pointes. A dose usual na emergência é 2 g IV em bolus (pode-se administrar 1–2 g em 10–15 segundos) e, se necessário, repetir ou usar infusão. O magnésio estabiliza canais iônicos, diminui a incidência de EADs (early afterdepolarizations) e tende a interromper a arritmia independentemente do nível sérico de magnésio. Para casos recorrentes, associação com pacing temporário ou isoproterenol é indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Procainamida é uma opção para taquicardia ventricular monomórfica sustentada quando o paciente está estável, mas é contraindicada em torsades associadas ao QT longo porque prolonga ainda mais o QT e pode agravar a arritmia. Além disso, é lenta em começar a agir e tem efeitos colaterais significativos.

Alternativa D: INCORRETA. Bretílio (bretylium) é um agente histórico usado no tratamento de arritmias ventriculares, mas atualmente praticamente fora de uso e também capaz de prolongar o QT; não é indicado como primeira linha em torsades. Na prática atual, não se recomenda bretylium para esse cenário; as medidas eficazes são magnésio, desfibrilação se instável e medidas para aumentar a frequência cardíaca se recorrente.

Resposta: Alternativa B