Dica do autor: Na dúvida entre ruptura intraperitoneal e extraperitoneal da bexiga, o que manda é onde o contraste vai na uretrocistografia: se o meio de contraste contorna alças intestinais ou sobe pela cavidade peritoneal, estamos diante de rotura intraperitoneal; se o extravasamento fica confinado à área perivesical e aos tecidos moles do espaço extraperitoneal, é extraperitoneal. O pulo do gato é lembrar que a porção mais frágil da bexiga é o ápice (quando cheia), que fica recoberto por peritônio — por isso o traumatismo contuso com bexiga cheia costuma causar rotura intraperitoneal. Clinicamente, a rotura intraperitoneal provoca dor abdominal difusa, sinais de irritação peritoneal e risco de peritonite química por urina; exige correção cirúrgica para lavar cavidade e reparar o defeito vesical. Já a rotura extraperitoneal geralmente resulta de fratura pélvica e pode ser tratada conservadoramente com sonda vesical de demora por tempo adequado, salvo quando há lesões associadas que justifiquem cirurgia. Em termos práticos: extravasamento livre na cavidade = cirurgia; extravasamento confinado = sondagem e observação (salvo exceções).

Alternativa A: CORRETA. Aqui está a resposta certa. A imagem mostra contraste extravasando de forma livre, contornando estruturas intra-abdominais, compatível com vazamento intraperitoneal. A conduta padrão para ruptura intraperitoneal é abordagem cirúrgica (laparotomia exploradora ou, quando possível e equipe preparada, correção por via videolaparoscópica) para lavar a cavidade, fechar o defeito vesical em dois planos e deixar drenagem. Somente assim se evita peritonite química e complicações infecciosas.

Alternativa B: INCORRETA. Rotura extraperitoneal tratada apenas com cateter vesical seria adequada se o extravasamento estivesse confinado ao espaço extraperitoneal (e sem outras lesões). Porém a imagem demonstra extravasamento livre na cavidade peritoneal, o que afasta essa conduta. Se fosse extraperitoneal, a sondagem seria o caminho, mas não é o caso aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Rotura extraperitoneal raramente exige laparotomia exploradora isoladamente; a maioria dos casos sem complicações se resolve com cateterização vesical e vigilância. A indicação de cirurgia para extraperitoneal aparece quando há lesões associadas (fragmentos ósseos penetrantes, ferida penetrante, lesão uretral/vesical complexa) ou falha do tratamento conservador. Assim, a combinação proposta na alternativa não é a conduta de primeira linha para um extravasamento perivesical simples.

Alternativa D: INCORRETA. Cateter vesical de demora isolado é insuficiente para ruptura intraperitoneal. Deixar apenas sonda sem correção do defeito permite persistência de urina na cavidade peritoneal, evolução para peritonite e sepse. Portanto, em ruptura intraperitoneal confirmada por cistografia, a conduta é cirúrgica.

Resposta: Alternativa A