Dica do autor: O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica cujo objetivo imediato é controlar a fonte de contaminação, drenar a cavidade, restabelecer a continuidade ou excluir segmentos comprometidos e tratar a sepse. O pulo do gato é avaliar o paciente como um todo: além do estado hemodinâmico, pesa muito o tempo de evolução, a extensão da contaminação peritoneal, a viabilidade tecidual, a localização da perfuração, comorbidades (imunossupressão, uso de corticoide), e a experiência da equipe. Técnicas simples e rápidas (sutura primária, omentoplastia) costumam ser preferidas quando a lesão e o leito são favoráveis; ressecções segmentares com ou sem anastomose ou derivação (ostomia) são decididas quando há perda de tecido, isquemia, neoplasia suspeita ou contaminação maciça. Em situações de choque séptico ou pacientes muito instáveis, vale aplicar princípios de cirurgia de controle de danos: controlar origem e sair para UTI, deixando a reconstrução para momento posterior.

Alternativa A: CORRETA. Úlceras perfuradas do estômago ou duodeno, na maioria das vezes, são tratadas com fechamento primário (sutura) associado, frequentemente, à proteção com retalho de omento maior (técnica de Graham) — rápido e eficaz para controlar a contaminação. Essa abordagem é indicada na grande maioria dos casos agudos, sobretudo quando não há suspeita de malignidade ou defeito muito amplo.

Alternativa B: CORRETA. A gastrectomia (ou ressecção gástrica maior) é pouco frequente no cenário agudo e fica reservada a situações específicas: perfurações muito grandes que não permitem fechamento seguro, lesões que perfuram para estruturas adjacentes (ex.: pâncreas) ou quando há forte suspeita de neoplasia causadora da perfuração. Trata‑se de procedimento mais complexo e de maior morbidade, por isso só indicado quando o fechamento simples é inviável ou inadequado.

Alternativa C: CORRETA. Perfurações do intestino delgado podem ser manejadas tanto com sutura primária (quando bordas são viáveis e o defeito é pequeno) quanto com enterectomia com anastomose quando há segmento comprometido, isquemia ou perda tecidual. A escolha leva em conta a viabilidade, grau de contaminação e condição fisiológica do paciente; em pacientes sépticos e instáveis pode ser preferível seccionar e exteriorizar ou adiar reconstrução.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que as suturas no cólon e a decisão por ostomias devem ser determinadas exclusivamente pelo estado hemodinâmico do paciente é equivocada. Embora o estado hemodinâmico seja crucial, a decisão inclui também a localização da lesão (direito x esquerdo), extensão da contaminação fecal, tempo de evolução, presença de tecido viável, comorbidades e risco de falha de anastomose. Em colon direito, reparos primários ou ressecção com anastomose imediata podem ser aceitáveis em pacientes hemodinamicamente estáveis; em lesões esquerdas com contaminação maciça ou pacientes instáveis, a derivação pode ser a escolha mais segura. Ou seja: não se baseia exclusivamente na hemodinâmica, mas em um conjunto de fatores.

Resposta: Alternativa D