Dica do autor: A úlcera perfurada é uma emergência cirúrgica que exige rápida reposição volêmica, antibióticos de amplo espectro e controle do foco abdominal. O objetivo imediato é selar a perfuração e controlar a contaminação peritoneal com o menor tempo cirúrgico e menor agressão possível ao doente. Na prática atual, a estratégia preferida é a sutura simples da brecha associada ao uso de um enxerto de omento (patch de Graham) — técnica rápida e eficaz para a maioria das perfurações duodenais. A correção definitiva da doença péptica (com vagotomia ou ressecção gástrica) passou a ser rara no ato operatório emergencial porque aumenta morbidade e tempo cirúrgico; hoje a conduta é reparar, estabilizar e tratar o fator etiológico (ex.: erradicação de H. pylori e inibição de ácido com IBP) no pós-operatório, salvo situações específicas (perfurações grandes, ulcera crônica/fibrosa ou suspeita de malignidade) em que é necessária abordagem mais extensa. O pulo do gato é bater o olho: paciente instável, contaminação franca e tempo de isquemia curta favorecem a rafia primária com patch, não cirurgia definitiva complicada.

Alternativa A: INCORRETA. Antrectomia associada à vagotomia troncular é uma cirurgia definitiva que reduz secreção ácida e remove o antro gástrico; historicamente usada, mas é longa, de maior risco e não é a escolha em emergência para a maioria das perfurações. Só se justifica em centros e pacientes muito selecionados (ulcera recidivante, ulcera gigante, suspeita de câncer, paciente estável e equipe experiente).

Alternativa B: INCORRETA. Rafia com vagotomia superseletiva (vagotomia parietal) busca diminuir secreção sem alterar motilidade, mas acrescenta tempo operatório e complexidade técnica. Na emergência, acrescentar uma vagotomia electiva pouco muda o desfecho imediato e costuma ser evitada; preferimos reparar e tratar a causa após estabilização.

Alternativa C: CORRETA. Rafia primária (geralmente com patch de omento, por via aberta ou laparoscópica) é a conduta de escolha: rápida, segura e eficaz para selar o defeito e controlar peritonite. Após a reparação, procede-se com antibióticos, suporte, PPI e investigação/tratamento de H. pylori. Essa abordagem minimiza morbidade e mortalidade imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Vagotomia troncular com piloroplastia é outra opção histórica para doença péptica complicando motilidade gástrica, mas é mais agressiva e não indicada rotineiramente em quadro agudo de perfuração — aumenta tempo operatório e risco de complicações em paciente potencialmente séptico.

Alternativa E: INCORRETA. Vagotomia troncular associada à gastrojejunostomia visa descomprimir e reduzir refluxo ácido; também é uma cirurgia de maior porte e só teria indicação excepcional em perfurações muito grandes ou quando a reparação local é impossível. Não é a escolha padrão.

Resposta: Alternativa C