Dica do autor: O terceiro período do parto merece atenção porque é quando ocorre a maioria das hemorragias pós-parto. O chamado manejo ativo da dequitação reúne três pilares: administração profilática de uterotônico, tração controlada do cordão e massagem uterina após a expulsão da placenta quando necessário. Esse pacote reduz a incidência de hemorragia pós-parto maior e transfusões, comparado à conduta expectante (fisiológica). Oxitocina é o uterotônico de primeira escolha — dose prática habituamente usada: 10 UI IM (ou 10 UI IV lento quando disponível) — com bom perfil de eficácia e segurança. A tração controlada do cordão deve ser feita apenas quando houver sinais claros de desprendimento placentário e com suporte à mão (sustentação do útero), para evitar inversão uterina; já a metilergonovina tem eficácia uterotônica, mas não é preferida de primeira linha por causar vasoconstrição e aumentar risco em hipertensos; por isso é alternativa quando oxitocina não está disponível ou contraindicações específicas ocorrem. Em resumo: o pulo do gato é aplicar o uterotônico e realizar tração controlada no momento certo — isso previne hemorragia e complicações no pós-parto.

Alternativa A: INCORRETA. Esperar simplesmente a saída espontânea da placenta (conduta expectante imediata) não é a melhor conduta baseada em evidência quando o objetivo é reduzir a hemorragia pós-parto. A conduta expectante pode ser aceitável em partos com baixo risco e em contextos bem selecionados, mas estudos consolidados mostram redução de sangramento e de necessidade de intervenções com o manejo ativo.

Alternativa B: INCORRETA. A proposta de aguardar até 60 minutos e só intervir se houver sangramento é uma variação da conduta expectante prolongada. Embora haja alguma aceitação da conduta expectante em centros que praticam o manejo fisiológico, a evidência global favorece o manejo ativo para prevenção de hemorragia significativa; portanto, aguardar rotineiramente até 60 minutos não é a melhor prática padrão para reduzir risco de HPP.

Alternativa C: INCORRETA. Misturar expectante com “tração controlada do cordão” é conceitualmente contraditório: a tração controlada faz parte do manejo ativo. Além disso, propor metilergonovina como uterotônico rotineiro após desprendimento das espáduas não é a opção de primeira linha: a droga é eficaz, mas tem efeitos vasopressores e é desaconselhada em hipertensão, doença cardiovascular e pré-eclâmpsia. Portanto essa alternativa não representa a melhor conduta baseada em evidência.

Alternativa D: INCORRETA. A conduta ativa com tração controlada do cordão é correta em si, mas a escolha rotineira da metilergonovina em vez de oxitocina como uterotônico de primeira linha está fora do recomendado: oxitocina é preferível por maior margem de segurança e ampla eficácia. Metilergonovina fica reservada para situações específicas ou quando oxitocina não está disponível/contraindicada.

Alternativa E: CORRETA. É a opção que traduz o manejo ativo recomendado: uterotônico (oxitocina 10 UI IM) associado à tração controlada do cordão realizada no momento apropriado, com suporte manual do útero e só após sinais de desprendimento placentário. Essa combinação é a intervenção com melhor evidência para reduzir hemorragia pós-parto e complicações associadas, sendo a conduta padrão na maioria dos serviços obstétricos.

Resposta: Alternativa E