Dica do autor: Quando a paciente chega com infiltrado pulmonar, hemoptise e um coração apenas discretamente aumentado, o pulo do gato é pensar em doença que aumenta a pressão venocapilar pulmonar de forma crônica, com congestão intersticial e episódios de hemoptise. A estenose mitral é a causa clássica desse quadro: a válvula mitral acometida (frequentemente por febre reumática) limita o fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo, elevando a pressão no átrio esquerdo e, subsequente, nas veias e capilares pulmonares. Isso gera congestão pulmonar intersticial e alveolar, predisposição a edema, pequenos sangramentos alveolares e até infecções por estase. Radiologicamente vemos sinais de congestão venosa, linhas de Kerley e infiltrados; o coração pode estar apenas pouco aumentado porque o principal dilatado é o átrio esquerdo, que nem sempre altera muito a silhueta cardíaca global nas fases iniciais. Clinicamente, som de abertura (opening snap) seguido de rumble diastólico em foco mitral e sinais de hipertensão pulmonar ajudam a bater o olho e saber que é estenose mitral.

Alternativa A: INCORRETA. Estenose aórtica causa obstrução à saída do ventrículo esquerdo, levando à hipertrofia ventricular concêntrica e sintomas de baixa débito ou angina; não é típica de hemoptise nem de infiltrado pulmonar por congestão venosa. Na estenose aórtica a cardiomegalia costuma refletir hipertrofia ventricular e o padrão radiológico é diferente — não caracteriza congestão venocapilar com episódios de hemoptise.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência mitral pode gerar congestão pulmonar aguda (edema pulmonar) e, eventualmente, hemoptise quando intensa e aguda, mas o quadro clássico de infiltrados pulmonares crônicos com hemoptise recorrente e coração apenas discretamente aumentado é mais característico da estenose mitral crônica. Além disso, na insuficiência mitral crônica espera‑se maior aumento global do volume cardíaco (veículo do ventrículo esquerdo dilatado), enquanto na estenose o elemento principal é o átrio esquerdo e a hipertensão venocapilar pulmonar.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência aórtica leva a sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo, com dilatação e repercussão sistólica ao longo do tempo; não é responsável por hemoptise por congestão venosa pulmonar nem por infiltrado típico nesse contexto. Os achados hemodinâmicos e radiológicos são diferentes — hipervascularização e cardiomegalia ventricular esquerda mais marcante — e o quadro clínico predominante é de dispneia de esforço e sinais de insuficiência cardíaca sistêmica, não hemoptise isolada.

Alternativa D: CORRETA. Estenose mitral explica o conjunto: eleva a pressão no átrio esquerdo, transmite pressão para o leito venocapilar pulmonar e causa congestão intersticial/alveolar, predispondo a hemoptise (ruptura de pequenos vasos, hipertensão pulmonar e infecções secundárias). O aumento cardíaco discreto é compatível porque o componente dilatado é o átrio esquerdo e nem sempre aumenta muito a silhueta total. É a melhor explicação fisiopatológica para pneumopatia com infiltrado e hemoptise na ausência de tuberculose.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência tricúspide causa congestão venosa sistêmica (edema periférico, hepatomegalia, jugular elevada) e raramente compromete o pulmão com infiltrados ou hemoptise por congestionamento pulmonar — o refluxo é para a circulação sistêmica, não para a pulmonar. Logo, não explica o quadro descrito.

Resposta: Alternativa D