Dica do autor: Na prática clínica, conhecer o efeito das manobras hemodinâmicas sobre os sopros é o pulo do gato para diferenciar lesões valvares e cardiopatias hipercinéticas. As manobras agem alterando três variáveis principais: pré-carga (retorno venoso/volume ventricular), pós-carga (resistência vascular), e contratilidade/volume sistólico. A estenose aórtica produz um sopro sistólico ejetivo que depende muito do gradiente transvalvar — ou seja, do débito e da diferença de pressão entre VE e aorta. Quando aumentamos o retorno venoso e o volume sistólico (por exemplo, ao agachar/squat), há maior fluxo através da válvula estreitada e aumento do gradiente, fazendo o sopro ficar mais intenso. Por outro lado, manobras que reduzem pré-carga (Valsalva/ficar de pé) tendem a diminuir o sopro de estenose aórtica. Manobras que aumentam pós-carga (handgrip) elevam resistência e reduz o gradiente transvalvar, tipicamente atenuando o sopro de estenose aórtica, embora aumentem sopros de regurgitação mitral/ao (mais foco em regurgitantes). Na hora da prova, bater o olho e saber o efeito esperado de pré-carga/pós-carga e contratilidade resolve a questão.

Alternativa A: CORRETA. Agachar (posição de cócoras) aumenta o retorno venoso e também aumenta a resistência periférica ao levantar-se do agachamento; no conjunto, há aumento do volume sistólico e do gradiente através da válvula aórtica estenótica, o que torna o sopro de estenose aórtica mais audível. Na prática é a manobra clássica usada para distinguir estenose aórtica de outras causas de sopro: se aumenta com o agachamento, apoia a hipótese de EA.

Alternativa B: INCORRETA. A manobra de Valsalva (fase de esforço) reduz o retorno venoso e, consequentemente, o volume sistólico e o débito. Com menos fluxo através da válvula aórtica, o sopro de estenose costuma diminuir de intensidade. A Valsalva é útil justamente para diferenciar sopros que aumentam quando a pré-carga diminui (ex.: cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva) daqueles que diminuem (ex.: estenose aórtica).

Alternativa C: INCORRETA. O handgrip (esforço isométrico) aumenta a pós-carga e a resistência periférica. Isso tende a aumentar sopros de regurgitação (mitral, tricúspide) e sopros de comunicação interventricular por aumentar o fluxo retrógrado, mas geralmente diminui sopros de estenose aórtica porque a maior pós-carga reduz o gradiente transvalvar e o débito sistólico efetivo através da válvula estenótica.

Alternativa D: INCORRETA. Ficar em pé (posição ortostática) reduz retorno venoso e pré-carga; isso normalmente diminui o sopro de estenose aórtica. Além disso, o ficar de pé tende a aumentar sopros de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, o que ajuda na diferenciação, mas não serve para afirmar que o sopro é de estenose aórtica quando o som aumenta — pelo contrário, o sopro de EA tende a cair.

Resposta: Alternativa A