Dica do autor: Sangramento uterino anormal (SUA) é todo tipo de sangramento vaginal que foge ao padrão fisiológico dos ciclos menstruais (alteração na regularidade e/ou frequência e/ou duração e/ou fluxo menstrual). Suas causas são divididas segundo o sistema PALM-COEIN, conforme já descrito no enunciado.

O diagnóstico depende da anamnese e exame físico bem feitos, que guiam os exames laboratoriais e de imagem a ser solicitados. Geralmente a ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é quase sempre o primeiro exame de imagem a ser solicitado, por sua capacidade de diagnosticar a maioria das causas estruturais, como os miomas, pólipos, adenomiose e espessamento endometrial.

Para saber qual causa estrutural é a etiologia, apenas pela descrição ultrassonográfica, fique ligado na dica abaixo:
• Mioma: nódulo hipoecogênico com ou sem reforço acústico posterior e com vascularização periférica ao doppler.
• Pólipo: lesão hiperecogênica, geralmente com contornos regulares, dentro da cavidade uterina, com e um halo hiperecoico ao redor, podendo apresentar com vaso central ou vaso nutrido único ao doppler, sendo bem característico do pólipo endometrial.
• Adenomiose: imagens hipoecoicas heterogêneas no miométrio e na RMN (melhor exame não invasivo) evidencia a zona juncional mioendometrial (transição entre as camadas) irregular, com espessura aumentada (> 12 mm).

O tratamento depende da causa-base, sendo geralmente optado tratamento clínico para controle do sangramento da leiomiomatose, sendo tratamento cirúrgico reservado para pacientes com sintomas graves e refratários ao tratamento clínico. Na adenomiose pode ser tentado tratamento clínico, da mesma forma que a miomatose, porém como geralmente acomete mulheres mais velhas sem desejo reprodutivo, grande parte das vezes é indicada histerectomia. Por outro lado, normalmente, o tratamento do pólipo é a realização de histeroscopia com polipectomia.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Não temos nada na descrição da questão que nos faça pensar em malignidade, como por exemplo sangramento pós menopausa com espessamento endometrial, lesão expansiva com invasão de órgãos adjacentes etc.

Alternativa B: CORRETA. Tanto o quadro clínico de sangramento uterino anormal + dismenorreia + dispareunia quanto os achados da RNM de útero difusamente aumentado de volume e irregularidade da zona juncional com aumento de sua espessura corroboram para o diagnóstico de adenomiose, como revisamos acima. O tratamento pode ser clínico, porém o principal método terapêutico é a histerectomia, o que é facilitado pelo fato da doença atingir mulheres acima de 40 anos, normalmente sem desejo reprodutivo (a paciente da questão é até laqueada).

Alternativa C: INCORRETA. O achado de RNM irregularidade da zona juncional com aumento de sua espessura corroboram para o diagnóstico de adenomiose e não de miomatose uterina, em que se espera descrição de nódulos.

Alternativa D: INCORRETA. Não temos nenhuma descrição de imagem em cavidade uterina, pediculada, que nos faça pensar em pólipo. No entanto, o achado de RNM irregularidade da zona juncional com aumento de sua espessura corroboram para o diagnóstico de adenomiose.

Alternativa E: INCORRETA. Distúrbios da ovulação fazem parte das causas não estruturais de SUA, que são diagnosticadas quando há exclusão das coisas estruturais. Na nossa questão conseguimos ver achados de alteração estrutural sugestiva de adenomiose.

Resposta: Alternativa B.