Dica do autor: Na embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica e disfunção do ventrículo direito o risco imediato é a falha circulatória por obstrução aguda do leito pulmonar, com aumento súbito da pós-carga do VD, isquemia ventricular e queda do débito cardíaco. Nesses casos, o tratamento tem que ser rápido e visa recanalizar o leito arterial pulmonar para reduzir a pós-carga do VD e restaurar a perfusão sistêmica. O pulo do gato é reconhecer que anticoagulação isolada não é suficiente quando já há choque ou hipotensão significativa; a terapia fibrinolítica sistêmica é o método comprovado para dissolver trombos rapidamente e melhorar a hemodinamia, salvo contraindicação. Quando fibrinolíticos são contraindicados ou falham, teremos que pensar em trombectomia cirúrgica ou intervenção endovascular; heparina é essencial como base do tratamento anticoagulante, mas, no cenário de instabilidade, age mais devagar que a trombólise. Fique ligado também nos riscos — sangramento maior, inclusive intracraniano — e nas contraindicações absolutas (por exemplo: hemorragia intracraniana prévia) e relativas, que pesam na decisão.

Alternativa A: INCORRETA. Heparina é a base do tratamento anticoagulante da embolia pulmonar e deve ser iniciada na maioria dos casos, pois previne extensão e novas embolias. Porém, em PE maciça com instabilidade hemodinâmica e disfunção do ventrículo direito a heparina isolada não é o tratamento principal porque não promove lise rápida do trombo já ocluindo o leito pulmonar. Ou seja, dá suporte, mas não resolve a obstrução aguda com rapidez necessária.

Alternativa B: INCORRETA. Ácido acetilsalicílico (AAS) atua sobre plaquetas e tem papel claro na doença arterial coronariana e no acidente vascular isquêmico aterotrombótico, mas não tem indicação para tratamento agudo da embolia pulmonar. Não há evidência de que AAS reverta tromboembolismo venoso agudo; portanto é inadequado no cenário descrito.

Alternativa C: CORRETA. Trombolíticos (fibrinolíticos) são o tratamento recomendado como primeira linha em embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica e disfunção do ventrículo direito, na ausência de contraindicações. Eles promovem lise do trombo, reduzindo rápida e significativamente a pressão pulmonar e a pós-carga do VD, com melhora do débito cardíaco e sobrevida em pacientes com choque. Lembre-se: avaliar contraindicações e pesar risco de sangramento; quando fibrinolíticos estão contraindicados, considerar trombectomia cirúrgica ou cateter dirigida.

Alternativa D: INCORRETA. Cumarínicos (ex.: varfarina) são utilizados para anticoagulação oral de manutenção a longo prazo após estabilização e na prevenção de recidivas de tromboembolismo venoso. Não são opção para tratamento agudo e imediato da embolia pulmonar maciça com choque, pois demorariam a fazer efeito e não têm ação trombolítica.

Alternativa E: INCORRETA. Hidratação vigorosa é uma ideia perigosinha: em pacientes com PE maciça o VD já está sobrecarregado; expansão volêmica indiscriminada pode agravar a congestão do VD e a insuficiência hemodinâmica. Em alguns pacientes, bolus volêmico restrito e cuidadoso pode temporariamente melhorar retorno ao VE, mas "hidratação vigorosa" não é tratamento e pode ser deletéria. O manejo hemodinâmico deve ser individualizado, com suporte vasoativo quando necessário.

Resposta: Alternativa C