Dica do autor: O pulo do gato na avaliação inicial de um nódulo tireoideano é combinar uma avaliação funcional simples com uma imagem anatômica sensível. A dosagem de TSH é o primeiro passo: se estiver suprimido, o nódulo pode ser funcionante e a investigação seguinte é a cintilografia para identificar nódulos “quentes” (raramente malignos) — ou seja, a conduta muda já a partir do TSH. A ultrassonografia cervical é o exame de imagem de primeira linha porque bate o olho e já classifica o risco do nódulo por características ecográficas (hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares, aspecto “mais alto que largo”, extensão extratireoidiana, vascularização aumentada) e mede o tamanho com precisão, orientando a necessidade e a prioridade da punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Em resumo: TSH para saber se precisa cintilografia antes de qualquer PAAF; US para estratificação do risco e decisão de punção. Exames como dosagens de marcadores tumorais, genético ou PET-CT têm indicações muito mais específicas e não entram na triagem inicial de rotina.

Alternativa A: INCORRETA. Cintilografia só é indicada quando o TSH está suprimido (suspeita de nódulo hiperfuncionante). Fazer cintilografia de primeira mão sem medir o TSH é redundante e pouco custo-efetivo. A tireoglobulina sérica não é útil na investigação inicial de um nódulo nodular — seu papel é no seguimento de pacientes com câncer diferenciado de tireoide após tireoidectomia; níveis séricos podem até estar altos em várias outras situações inflamatórias ou com grande volume glandular, portanto não serve como teste discriminatório inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A calcitonina é um marcador específico para carcinoma medular da tireoide e sua dosagem fica reservada a situações com suspeita clínica ou familiar (história familiar, nódulos com características suspeitas de medular, ou quando se quer rastrear família com síndrome ligada ao gene RET). A pesquisa de mutação somática no gene RET também não é exame de triagem: é indicada para investigação de síndromes familiares e para casos com alto índice de suspeita de carcinoma medular. Ou seja, nenhum dos dois é exame de rotina inicial para todo nódulo.

Alternativa C: CORRETA. Dosagem de TSH mais ultrassonografia é a combinação clássica e correta para o primeiro momento. O TSH orienta se faz sentido pensar em nódulo funcional (e então realizar cintilografia) e a US estratifica risco morfológico e indica se/quando fazer PAAF. É prático, direto e direciona corretamente os passos subsequentes.

Alternativa D: INCORRETA. PET-CT não é exame de rotina para avaliação inicial de nódulos tiroideanos: é caro, expõe a radiação e só entra em jogo em situações específicas (estadiamento/recidiva de câncer conhecido, achado incidental em PET feito por outro motivo). A dosagem de TSH faz sentido, mas pareada com PET-CT não é a escolha adequada para triagem inicial.

Alternativa E: INCORRETA. A ultrassonografia é correta, mas a radiografia de tórax não é exame de primeira linha para investigar um nódulo tireoideano. A RX de tórax pode ser útil em goitres volumosos com suspeita de extensão intratorácica para avaliar mediastino e vias aéreas, porém não faz parte da dupla básica inicial; faltou aqui a dosagem de TSH, que é essencial.

Resposta: Alternativa C