Dica do autor: O hiperparatireoidismo terciário é a situação em que as glândulas paratireoides passaram por hiperplasia ou adenomatose durante o período de insuficiência renal crônica e, após o transplante renal, tornam-se autonomizadas — ou seja, continuam a secretar PTH excessivo independentemente do equilíbrio cálcio-fósforo e da função renal recuperada. No pós-transplante imediato é comum observar hipercalcemia transitória, já que a função renal melhora e o osso liberta sais, e o PTH tende a normalizar ao longo de alguns meses. O pulo do gato é diferenciar essa hipercalcemia transitória da autonomia verdadeira: quando a hipercalcemia persiste por tempo prolongado (geralmente além de 6–12 meses), quando é severa (habitualmente considerado >12 mg/dL) ou quando provoca complicações — aí sim a paratireoidectomia é indicada. A cirurgia protege o enxerto e o paciente de nefrocalcinose, litíase recorrente, progressão da calcificação vascular e do comprometimento ósseo. Em resumo: não adianta “meter a faca” logo no pós-operatório imediato por uma hipercalcemia leve/moderada que pode regredir; a indicação vem quando há evidência de hiperparatireoidismo terciário estabelecido e/ou complicações claras.

Alternativa A: INCORRETA. Cálcio sérico superior a 11 mg/dl no pós-transplante imediato.

Hipercalcemia leve a moderada no período imediato pós-transplante (primeiras semanas a meses) costuma ser transitória. Valores em torno de 11 mg/dL não são, por si só, indicação automática de paratireoidectomia nesse momento; o correto é monitorar, avaliar PTH e a evolução ao longo de 3–12 meses. Intervir cirurgicamente cedo demais expõe o paciente a riscos desnecessários quando há boa chance de resolução espontânea.

Alternativa B: CORRETA. Cálcio sérico superior a 12 mg/dl após 1 ano do transplante.

Essa é a situação clássica que justifica cirurgia: hipercalcemia persistente e significativa (tipicamente >12 mg/dL) um ano após o transplante — sinal de autonomia das paratireoides. Nesses casos a correlação com PTH alto, sinais de prejuízo ao enxerto (nefrocalcinose, diminuição progressiva da função renal) ou complicações ósseas reforça a indicação de paratireoidectomia para proteger o rim e o paciente. O tempo (persistência após recuperação esperada) e a magnitude da hipercalcemia são os critérios-chave.

Alternativa C: INCORRETA. Fratura patológica no pós-transplante imediato.

Fratura patológica por doença óssea metabólica demonstra impacto clínico do hiperparatireoidismo, mas isoladamente no pós-transplante imediato não costuma ser motivo para cirurgia imediata sem antes avaliar a evolução do PTH e do cálcio. Se a fratura decorre de hiperparatireoidismo persistente e há sinais de autonomia das paratireoides, a cirurgia está indicada; porém, no período imediato espera-se estabilizar e reavaliar, considerando tratamento clínico e ortopédico inicialmente.

Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de cirurgia no hiperparatireoidismo terciário.

Errado. Há indicações bem estabelecidas para paratireoidectomia no hiperparatireoidismo terciário: hipercalcemia grave/persistente, comprometimento do enxerto, litíase renal recorrente, nefrocalcinose progressiva, massa óssea, fraturas recorrentes ou sintomas severos. A ideia de que nunca se opera não procede — o objetivo é proteger o enxerto e melhorar morbidade e mortalidade.

Resposta: Alternativa B