Dica do autor: Na evolução eletrocardiográfica da isquemia miocárdica aguda, o pulo do gato é saber que nem tudo aparece ao mesmo tempo. O primeiro sinal elétrico que costuma surgir, dentro de minutos após a oclusão coronariana, são as chamadas ondas T hiperagudas: mais altas, largas na base e pontiagudas no topo, localizadas nas derivações que ‘olham’ para o território isquêmico. Fisiologicamente isso reflete alterações rápidas no potencial de ação das células isquêmicas e na repolarização — há acúmulo local de íons e alteração da condução que torna a fase de repolarização mais pronunciada. Com o tempo, se a isquemia persiste, aparecem as elevações de ST (transmuralidade), seguidas pela formação de ondas Q patológicas (necrose) e inversões de T na fase de reperfusão ou evolução subaguda. Fique ligado: as T hiperagudas são transitórias e podem desaparecer se não for capturada a janela temporal correta; por outro lado, outras condições (ex.: hipercalemia) também dão T pontiagudas, mas geralmente de maneira difusa e com características distintas ao bater o olho.

Alternativa A: INCORRETA. A onda T invertida é sinal de isquemia subaguda ou reperfusão e costuma surgir mais tardiamente do que as alterações iniciais. Inversões de T aparecem após a fase aguda inicial, ou em isquemia subendocárdica/recuperação; portanto não são o primeiro achado eletrocardiográfico no estágio inicial da isquemia aguda transmural.

Alternativa B: INCORRETA. A onda Q patológica representa necrose miocárdica estabelecida e leva horas para se formar — é um sinal de infarto já evoluído, não do instante inicial da oclusão isquêmica. No início da isquemia não há tempo suficiente para perda de vetor que gere Q patológica.

Alternativa C: INCORRETA. O supradesnivelamento de ST é uma das alterações clássicas e aparece cedo, mas tipicamente surge depois (ou juntamente) com as mudanças nas T; em muitos casos as T hiperagudas precedem o claro supradesnivelamento de ST. Além disso, ST elevado indica isquemia transmural já mais estabelecida — não é, na maioria das vezes, o primeiro sinal elétrico perceptível.

Alternativa D: INCORRETA. A chamada "amputação" ou perda da onda R é consequência da necrose que elimina vetores eletrocardiográficos voltados para aquele território, ocorrendo tardiamente, associada à formação de Q ou redução crônica da R. Não é um achado precoce da isquemia aguda.

Alternativa E: CORRETA. Ondas T amplas, hiperagudas e apiculadas são o achado eletrocardiográfico mais precoce da isquemia transmural aguda. Aparecem nas derivações correspondentes ao território acometido, são transitórias e costumam anteceder o supradesnivelamento de ST. Distinga-as de T pontiagudas por hipercalemia: na isquemia elas são geralmente regionais e com base mais larga; na hipercalemia são difusas e associadas a outros sinais de alteração da condução.

Resposta: Alternativa E