Dica do autor: Na neuropatia periférica diabética (NPD) o diagnóstico é essencialmente clínico e exige que a gente saiba diferenciar acometimento de fibras pequenas e grandes. As fibras pequenas (C e A-delta) são as primeiras a sofrer — elas conduzem dor e temperatura e comandam respostas autonômicas como a sudorese; portanto alterações nelas manifestam-se por dor neuropática, perda da sensação térmica e alterações sudomotoras. As fibras grandes (A-beta) aparecem depois e respondem por sensibilidade vibratória, propriocepção, sensibilidade tátil e reflexos tendíneos. Exames que avaliam só condução nervosa elétrica detectam principalmente disfunção de fibras grandes e podem ser normais nas neuropatias de fibras pequenas iniciais. Já testes clínicos simples (monofilamento, diapasão, avaliação de reflexos, pinprick, termotestes, avaliação da sudorese) e testes específicos (QST, biópsia de pele para densidade de fibras intraepidérmicas, testes autonômicos) permitem identificar de forma complementar os diferentes padrões. O pulo do gato no cuidado ao diabético é usar uma metodologia que consiga detectar precocemente as fibras pequenas e também as grandes, porque isso muda o risco de úlcera, a abordagem da dor e o acompanhamento — ou seja, bater o olho e saber se o paciente tem alteração de pequenas fibras pode evitar complicações.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa está correta porque expressa exatamente o que se espera de um método abrangente para NPD: avaliar fibras pequenas (mais precocemente acometidas — sensibilidade térmica, dolorosa e função sudomotora) e fibras grandes (reflexos tendíneos, sensibilidade vibratória, tátil e de posição). É essa combinação que aumenta a sensibilidade do rastreio e permite detectar neuropatia precoce e formas autonômicas.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que o ideal é utilizar uma metodologia que não avalie ambos os tipos de fibra vai contra a prática clínica. Métodos que enfocam apenas um tipo (p. ex. somente condução nervosa) perdem neuropatias de fibras pequenas; excluir a avaliação combinada reduz sensibilidade do rastreio e aumenta o risco de subdiagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que as fibras pequenas são acometidas tardiamente está errada. Na NPD as pequenas fibras costumam ser afetadas mais precocemente, gerando dor neuropática e perda térmica antes das alterações na condução e nos reflexos. Inverter essa sequência prejudica a estratégia diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Excluir a sensibilidade térmica, dolorosa e a função sudomotora da avaliação de fibras pequenas é um erro prático: essas medidas são justamente o que indica acometimento inicial de pequenas fibras. Testes que desprezam essas funções têm baixa sensibilidade para neuropatia precoce.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir ou insistir em qualquer versão que não inclua a avaliação simultânea e correta das pequenas e grandes fibras é incorreto. O manejo e o prognóstico dependem de reconhecer alterações autonômicas e de dor (pequenas fibras) e de alterações proprioceptivas e de proteção plantar (grandes fibras).

Resposta: Alternativa A