Dica do autor: O casal apresenta infertilidade há >12 meses, com bom potencial ovariano na mulher (ciclos regulares, FSH e AFC compatíveis com reserva adequada para a idade) e achado imagemológico bem característico de doença tubária — trompa esquerda dilatada sem passagem de contraste (hidrossalpinge) e trompa direita filiforme, ou seja, obstrução tubária bilateral. Além disso, o parceiro tem alterações seminais compatíveis com fator masculino moderado (oligoastenoteratospermia relativa). O pulo do gato é reconhecer que a presença de hidrossalpinge prejudica diretamente os resultados de técnicas de reprodução assistida: o fluido tubário reflui para a cavidade uterina, promove um ambiente inflamatório e pode ser embriotóxico, reduzindo taxas de implantação e gravidez em ciclos de FIV. Por isso, quando há hidrossalpinge visualizada antes de FIV, a conduta recomendada é a remoção ou oclusão da trompa afetada (salpingectomia ou ligadura proximal) antes de iniciar o ciclo de FIV. Técnicas como coito programado ou inseminação intrauterina só são adequadas quando há permeabilidade tubária e, no caso de variação leve do sêmen com tubas permeáveis, podem ser tentadas; já com obstrução tubária bilateral, essas alternativas são ineficazes. No fim das contas, o tratamento que maximiza chance de sucesso para esse casal jovem é realizar salpingectomia da(s) trompa(s) comprometida(s) seguida de ciclo de fertilização in vitro.

Alternativa A: INCORRETA. "Ciclo de fertilização in vitro." Embora a FIV seja a técnica reprodutiva indicada para infertilidade tubária e para fatores masculinos moderados a severos, no caso de hidrossalpinge documentada previamente à FIV há evidência consistente de piora das taxas de implantação e gravidez. Portanto, iniciar FIV sem abordar a hidrossalpinge é subótimo; o correto é realizar salpingectomia (ou oclusão proximal) antes da FIV para remover o efeito deletério do fluido tubário sobre o endométrio e o embrião.

Alternativa B: INCORRETA. "Coito programado após indução da ovulação." Coito programado é estratégia válida para infertilidade leve com trompas permeáveis e sem alterações seminais significativas, ou em casais com tempo de tentativa curto. Aqui há obstrução tubária bilateral documentada na histerossalpingografia e alteração do sêmen; portanto, coito programado não resolveria o problema anatômico nem otimizaria as chances do casal.

Alternativa C: CORRETA. "Ciclo de fertilização in vitro após salpingectomia." Essa é a melhor opção para o casal. A remoção cirúrgica da hidrossalpinge (salpingectomia laparoscópica preferencialmente) antes da FIV melhora as taxas de implantação, gravidez clínica e nascidos vivos, ao eliminar o refluxo de fluido tubário e o foco inflamatório. Após recuperação, procede-se ao ciclo de FIV, que contorna a obstrução tubária e contorna, em grande parte, as limitações do sêmen, maximizando a chance de sucesso especialmente em mulher jovem como a descrita.

Alternativa D: INCORRETA. "Inseminação intrauterina após indução da ovulação." A IUI é indicada em casos de infertilidade por fator masculino leve ou infertilidade sem causa aparente quando as trompas estão permeáveis. Com obstrução tubária bilateral demonstrada, a IUI é inapropriada, pois o gameta/embrião não terá passagem tubária adequada; além disso, a hidrossalpinge continua a prejudicar o ambiente uterino.

Alternativa E: INCORRETA. "Acompanhamento/conduta expectante." Diante de infertilidade por mais de 12 meses, presença de obstrução tubária bilateral e alteração seminal, a conduta expectante não é indicada. O tempo já expirou para investigação/terapia conservadora; é necessária intervenção ativa (cirúrgica + FIV) para otimizar chances de sucesso.

Resposta: Alternativa C