Dica do autor: Infertilidade é a falha em conseguir gestação após 12 meses de relação sexual desprotegida em mulher <35 anos (ou 6 meses se ≥35). O raciocínio diagnóstico inicial tem três pilares: avaliar o sêmen, confirmar a ovulação e verificar a permeabilidade tubária/avanço da cavidade uterina. O pulo do gato é lembrar que o rastreio básico já foi parcialmente feito: espermograma e exames hormonais básicos/US transvaginal. No entanto, a documentação objetiva da ovulação (ex.: progesterona em fase lútea) não foi mencionada; ainda assim, quando os exames de base do casal estão aparentemente normais e a paciente já tem 12 meses de tentativa, o próximo passo clássico é investigar a permeabilidade tubária e a cavidade uterina — a histerossalpingografia (HSG) é o exame inicial de escolha, por ser diagnóstico, relativamente simples e com potencial efeito terapêutico compressivo/flush das trompas, aumentando ligeiramente a chance gestacional nas semanas seguintes. Em suma: bater o olho na conduta do casal e lembrar a sequência lógica — sêmen, ovulação, trompas — leva à HSG como passo pragmático neste cenário.

Alternativa A: CORRETA. Solicitar histerossalpingografia é a conduta adequada aqui. Depois de 12 meses sem sucesso, tendo-se realizado avaliação básica (espermograma normal e exames ginecológicos e hormonais sem alterações), a investigação da permeabilidade tubária é o próximo passo. A HSG permite avaliar obstruções tubárias e alterações da cavidade uterina que impedem a implantação; além disso, o procedimento pode ter efeito terapêutico imediato por lavagem das trompas. É o exame inicial padrão quando há suspeita de fator tubário ou quando a investigação básica já está concluída.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir o espermograma não é a conduta imediata se o exame já foi realizado e está sem anormalidades, salvo se houver fatores que justifiquem nova avaliação (exposição recente a febre, tratamento que altere espermatogênese, intervalo curto entre coletas, ou necessidade de confirmação). No cenário apresentado não há indicação clara para repetir o sêmen como próximo passo; seguiria-se para avaliação tubária/uterina ou documentação da ovulação conforme necessidade.

Alternativa C: INCORRETA. Induzir ovulação com clomifeno é apropriado quando há confirmação de anovulação (por ex., ciclos oligomenorreicos com evidência de ausência de ovulação) e quando se objetiva correção desse problema, tipicamente no contexto de síndrome dos ovários policísticos sintomáticos. No caso, os exames hormonais e a ultrassonografia não mostraram alterações e não houve documentação objetiva de anovulação (ex.: progesterona luteal). Portanto, começar indução empírica com citrato de clomifeno sem confirmar anovulação e sem avaliar as trompas seria precipitado.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever metformina não é a primeira linha para tratamento de infertilidade, mesmo em pacientes com sinais de hiperandrogenismo/oligomenorreia, a menos que haja evidência clara de resistência insulínica ou indicação específica para uso (por exemplo, controle metabólico). Na síndrome dos ovários policísticos, a metformina pode ser útil como adjuvante, mas não substitui a indução ovulatória com agentes como clomifeno quando o objetivo é engravidar. Além disso, aqui não há diagnóstico consolidado de SOP nem avaliação metabólica que justifique iniciar metformina como próximo passo.

Resposta: Alternativa A