Dica do autor: A principal causa da hemorragia pós-parto imediata é a atonia uterina — o útero que não contrai adequadamente após a expulsão da placenta. O que realmente controla o sangramento nessa situação são as contrações eficazes do miométrio, que comprimem os vasos na decídua e permitem a hemostasia. Por isso, o primeiro passo farmacológico é usar um uterotônico rápido e previsível: a ocitocina. Ela age diretamente nos receptores de oxitocina do miométrio promovendo contrações rítmicas e tonificação uterina. Na prática, procura-se administrar ocitocina IV em bolus e/ou infusão contínua logo que haja suspeita de atonia, associando medidas não farmacológicas (massagem uterina, esvaziamento da bexiga, inspeção do canal para retenções) e seguindo com uterotônicos adjuvantes ou procedimentos invasivos se necessário. Importante ter em mente contraindicações e efeitos adversos dos outros fármacos: metilergometrina é potente, porém contraindicada em hipertensão; misoprostol é útil quando oxitócitos não estão disponíveis ou como complemento, mas tem ação mais lenta e efeitos gastrointestinais/hipertermia; ácido tranexâmico reduz fibrinólise e diminui mortalidade em hemorragia obstétrica quando usado precocemente, mas não substitui o uterotônico inicial na atonia; terbutalina é tocolítico e aqui é exatamente o oposto do que se quer.

Alternativa A: INCORRETA. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico valioso no manejo da hemorragia pós-parto, pois reduz a perda sanguínea e a mortalidade quando administrado precocemente (habitualmente até 3 horas do início). Contudo, ele não corrige a atonia uterina: atua sobre a coagulação, não sobre o tónus do miométrio. Portanto, não é medicação de primeira linha para tratar atonia.

Alternativa B: INCORRETA. A metilergometrina (ergometrina) é um uterotônico eficaz e pode ser usada como opção quando a ocitocina não surte efeito ou como adjuvante. No entanto, não é primeira linha devido aos seus efeitos vasoconstritores e contra-indicação relativa/absoluta em hipertensão arterial e doença cardiovascular. Além disso, sua administração costuma ser evitada em pacientes com pré-eclâmpsia e risco isquêmico.

Alternativa C: INCORRETA. O misoprostol (análogo de prostaglandina E1) é uma alternativa útil, especialmente em locais com pouca disponibilidade de ocitocina ou como terapia complementar. Tem a vantagem de ser estável à temperatura ambiente e disponível por via vaginal, sublingual ou retal. Contudo, sua ação é menos previsível e geralmente é considerado adjunto ou alternativa quando a ocitocina não está disponível — não é a primeira escolha imediata para atonia em centros com recursos.

Alternativa D: CORRETA. A ocitocina é o uterotônico de primeira linha no tratamento da atonia uterina. Atua diretamente no miométrio, promovendo contrações que comprimem os vasos e reduzem o sangramento. Na prática, administra-se geralmente 10 UI IV (ou 10 UI IM se IV indisponível) em bolus e, se necessário, infusão contínua (ex.: 20–40 UI em 500–1000 mL de soro). É rápida, eficaz e faz parte do algoritmo inicial de manejo da hemorragia pós-parto, junto com compressão uterina e medidas de suporte. Atenção: bolus IV muito rápido pode causar hipotensão; monitorar sinais vitais.

Alternativa E: INCORRETA. A terbutalina é um betamimético tocolítico usado para relaxar o útero e tratar contrações prematuras — faz exatamente o contrário do que se deseja em atonia. Seu uso em hemorragia pós-parto seria contraindicado, pois pioraria a situação ao reduzir ainda mais o tónus uterino.

Resposta: Alternativa D