Dica do autor: Na terapia de reposição hormonal (TRH) sistêmica o ponto chave é o metabolismo hepático: a via oral passa pelo efeito de primeira passagem no fígado e aumenta a síntese de proteínas plasmáticas (fatores de coagulação, SHBG, angiotensinogênio, entre outros), altera perfil lipídico e pode piorar resistência insulínica. Por isso, quando queremos reduzir esses efeitos indesejáveis mantemos a mesma molécula ativa, mas usamos vias que contornam o fígado — principalmente a transdérmica — que preserva eficácia sobre sintomas vasomotores e genitourinários com menor impacto sobre a hemostasia, glicemia e pressão arterial. Atenção: “via não oral” não significa liberado para todo mundo — em fenômenos tromboembólicos ativos e em cardiopatias descompensadas, por exemplo, a TRH muitas vezes é contraindicada independentemente da via. O pulo do gato é individualizar: menor dose eficaz, via transdérmica sempre que houver risco trombótico, diabetes ou hipertensão controladas, e usar terapia local (vaginal) quando o problema for só genitourinário.

Alternativa A: INCORRETA. Pacientes cardiopatas graves e portadoras de fenômenos tromboembólicos agudos não são situação para simplesmente trocar a via para “não oral”. Doença cardiovascular grave (insuficiência cardíaca descompensada, isquemia instável) é situação de alto risco em que a TRH sistêmica é geralmente contraindicada ou deve ser feita com extrema cautela; não é uma indicação de transdérmico para burlar risco. Já fenômenos tromboembólicos agudos configuram contraindicação absoluta ao uso de estrogênios sistêmicos enquanto o evento estiver ativo — independentemente da via —, portanto a alternativa está errada.

Alternativa B: CORRETA. Diabetes mellitus compensado e hipertensão arterial controlada são situações nas quais, se houver indicação de TRH sistêmica por sintomas do climatério, a via transdérmica é preferível à oral. A transdérmica minimiza o efeito de primeira passagem hepática, com menor aumento de fatores de coagulação, menor impacto sobre glicemia e perfil lipídico e menor influência na pressão arterial via sistema renina‑angiotensina, reduzindo riscos comparados à via oral. No fim das contas, para diabéticas e hipertensas bem controladas, transdérmico: mais seguro e eficaz quando há indicação.

Alternativa C: INCORRETA. Ter mãe ou irmã com câncer de mama (história familiar) não é, por si só, indicação para preferir via não oral — é um fator que exige avaliação de risco e rastreamento, mas não contraindica automaticamente a TRH. Por outro lado, fenômenos tromboembólicos ativos são contraindicação ao uso de estrogênios por qualquer via. A combinação torna a alternativa incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. História familiar de câncer de mama não justifica, isoladamente, optar por via não oral. Portadoras de hepatopatia aguda têm contraindicação relativa/absoluta para uso de estrogênios orais por causa da metabolização hepática; contudo, na fase aguda da hepatopatia a suspensão ou adiamento da TRH é a conduta mais prudente, não apenas troca de via. Assim, a alternativa não é adequada como escolha correta.

Alternativa E: INCORRETA. Portadoras de hepatopatia aguda realmente não são boas candidatas à via oral em razão do efeito de primeira passagem — aí a transdérmica pareceria uma alternativa —, mas em hepatopatia aguda a conduta mais segura é evitar TRH sistêmica até resolução ou estabilização da doença hepática. Diabetes compensado por si só favorece a opção transdérmica, mas combinar isso com hepatopatia aguda torna a assertiva problemática para ser considerada correta.

Resposta: Alternativa B