Dica do autor: A acalasia é uma doença motora do esôfago marcada pela falha do relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e pela perda da peristalse esofágica. No manejo cirúrgico da acalasia avançada sintomática e refratária ao tratamento conservador, a esofagocardiomiotomia (miotomia de Heller) visa dividir as fibras musculares do EEI e do segmento distal do esôfago para permitir o esvaziamento. O pulo do gato é que a miotomia, ao desarticular a barreira antirrefluxo, deixa o paciente muito vulnerável ao refluxo gastroesofágico e suas complicações (esofagite, broncoaspiração). Por isso, a miotomia deve ser rotineiramente associada a uma fundoplicatura gástrica parcial (as mais usadas: Dor anterior ou Toupet posterior) para prevenir refluxo sem comprometer o trânsito alimentar. Além disso, a miotomia deve se estender alguns centímetros sobre a cárdia e sobre o estômago para reduzir risco de falha, e a via videolaparoscópica é a preferência pela menor morbidade e recuperação mais rápida.

Alternativa A: INCORRETA. A cricofaringostomia (ou cricofaringeal myotomy) é indicada para disfunção do esfíncter superior do esôfago, como no divertículo de Zenker ou em distúrbios do segmento faríngeo-hipofaríngeo. Não tem papel no tratamento da acalasia do EEI; fazer uma cricofaringostomia não corrige o problema do esfíncter esofágico inferior nem previne o refluxo pós-miotomia.

Alternativa B: INCORRETA. A esofagostomia cervical é uma medida de derivação/controlo em situações de extrema necessidade (lesões corrosivas, perfurações ou como desvio em cirurgias paliativas), não sendo procedimento associado à miotomia de Heller em acalasia. Não existe indicação rotineira de esofagostomia cervical no tratamento da acalasia simples; ao contrário, seria um procedimento mutilante e desnecessário na maioria dos casos.

Alternativa C: INCORRETA. A gastrostomia à Stamm é um método de alimentação ou de descompressão gástrica e pode ser usada em pacientes incapazes de se alimentar por via oral ou para esvaziamento em megaesôfagos muito dilatados em contexto paliativo. Porém, não é o procedimento complementar ideal à esofagocardiomiotomia electiva: não previne refluxo e não melhora necessariamente o esvaziamento esofágico como a fundoplicatura associada à miotomia faz.

Alternativa D: CORRETA. A fundoplicatura gástrica parcial associada à miotomia é o padrão-ouro. Ela protege contra refluxo gastroesofágico que apareceria após a seção das fibras do EEI, sem criar resistência excessiva que leve à disfagia pós-operatória. As opções mais usadas são a fundoplicatura anterior de Dor ou a posterior de Toupet; raramente se faz Nissen total porque pode favorecer retenção e disfagia em um esôfago já hipomotil. Portanto, na prática, sempre que se realiza esofagocardiomiotomia videolaparoscópica, recomenda-se associar uma fundoplicatura gástrica adequada.

Resposta: Alternativa D