Dica do autor: A polipose adenomatosa familiar é uma doença genética com alto risco de transformação maligna. O pulo do gato na decisão cirúrgica é equilibrar a remoção do risco oncológico com a preservação da função intestinal e da qualidade de vida — e isso não se decide só pela idade. As principais opções cirúrgicas são: colectomia total com ileorretoanastomose (IRA), proctocolectomia com confecção de bolsa ileal e anastomose íleoanal (IPAA) e proctocolectomia total com ileostomia terminal definitiva. A escolha depende da presença de câncer, da carga de pólipos no reto (densidade e características histológicas), do desejo reprodutivo (especialmente em mulheres em idade fértil, pois a cirurgia pélvica pode reduzir a fertilidade), da possibilidade de vigilância endoscópica do reto preservado e da comorbidades do paciente. Técnicas de preservação nervosa reduzem, mas não eliminam, o risco de disfunção sexual e urinária após proctectomias. Também vale considerar o genótipo e o fenótipo: mutações mais proximais no gene APC tendem a associar-se a polipose mais precoce e mais densa, o que influencia o momento e a extensão da cirurgia. No fim das contas, cada caso pede planejamento multidisciplinar e consentimento informado — não existe ‘uma cirurgia universal’ para todo mundo com PAF.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação simplifica demais. A colectomia total com ileorretoanastomose (IRA) evita a dissecção retal e, portanto, tende a provocar menos risco imediato de lesão de plexos pélvicos em comparação com proctocolectomia. No entanto, afirmar que é a melhor opção em todos os doentes com menos de 40 anos não procede: a IRA só é indicada quando o reto tem poucos pólipos ressecáveis endoscopicamente e não há câncer retal. Em pacientes jovens com carga poliposa intensa no reto ou com alterações de alto risco, a IPAA ou proctocolectomia podem ser mais seguras do ponto de vista oncológico. Ou seja: idade isolada não dita a técnica.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa reúne os principais elementos que orientam a decisão operatória: idade (e expectativa de vida), presença ou não de câncer colorretal no momento da operação, possibilidade de gravidez futura e impacto da cirurgia sobre fertilidade, e — fundamental — a densidade e distribuição dos pólipos no reto. Esses fatores determinam se se pode optar por preservar o reto com vigilância (IRA) ou se é preferível remover o complexo reto-ânus (IPAA/proctocolectomia). A escolha busca balancear risco oncológico e qualidade de vida, e por isso essa alternativa é a mais adequada.

Alternativa C: INCORRETA. A frase diz que o genótipo não deve interferir na decisão cirúrgica porque estaria ligado apenas a manifestações extracolônicas — isso é impreciso. Embora o genótipo não seja o único determinante, a localização da mutação no gene APC influencia a gravidade da polipose (número e idade de aparecimento dos pólipos) e, portanto, pode subsidiar o planejamento do tratamento e do momento cirúrgico. Não é que o genótipo determine sozinho a técnica, mas ignorá‑lo completamente é um erro de julgamento clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A declaração de que, desde a bolsa ileal, a proctocolectomia total com ileostomia terminal definitiva deixou de ser alternativa é falsa. A prótese definitiva ainda tem indicações: quando a bolsa ileal não é possível (doença perianal, radioterapia prévia, contaminação severa, falha da bolsa) ou quando o risco oncológico ou técnico contra‑indica a IPAA. A bolsa amplia as opções e melhora a qualidade de vida em muitos casos, mas a ileostomia definitiva continua sendo uma alternativa válida e, por vezes, a mais segura.

Resposta: Alternativa B