Dica do autor: Na insuficiência renal crônica terminal em hemodiálise, a anticoagulação para fibrilação atrial é um nó clínico: o risco de tromboembolia isquêmica é real, mas o risco hemorrágico também é aumentado. O pulo do gato é entender farmacocinética e evidência clínica. Antagonistas da vitamina K (varfarina) têm metabolismo hepático e podem ser usados em diálise com monitorização de INR e ajuste de dose, sendo o alvo clássico o INR entre 2,0 e 3,0 quando a indicação é prevenção de acidente tromboembólico por fibrilação atrial. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) apresentam depuração renal variável — alguns, como dabigatrana, são fortemente renais e contraindicados em depuração muito baixa; outros têm menor depuração renal, mas a evidência em pacientes em hemodiálise é limitada e controversa, e doses testadas em trials muitas vezes não se aplicam à população dialítica. Heparinas de baixo peso molecular acumulam em insuficiência renal e não são a primeira escolha para anticoagulação crônica oral em FA; podem ser usadas na tromboprofilaxia ou em situações agudas com ajustes/monitorização. No fim das contas, em paciente em hemodiálise com FA permanente e indicação de anticoagulação crônica, a opção mais consolidada e segura é varfarina com meta de INR 2–3, sempre individualizando após avaliar risco de sangramento, histórico de eventos e possibilidade de controle do INR.

Alternativa A: CORRETA. Varfarina com meta de INR entre 2 e 3. Correto — é a alternativa que reflete a prática consolidada em pacientes em hemodiálise que precisam de anticoagulação por fibrilação atrial. A varfarina permite ajuste pela monitorização do INR, tem metabolismo extra-renal e é a droga de escolha quando há doença renal avançada com necessidade de anticoagulação crônica, desde que o risco/benefício seja favorável e o INR seja bem controlado (time in therapeutic range adequado).

Alternativa B: INCORRETA. Rivaroxabana 15 mg/dia, com meta de INR entre 2 e 3. Incorreto por dois motivos: primeiro, a associação de um DOAC com meta de INR não faz sentido prático — DOACs não são monitorizados por INR. Segundo, rivaroxabana tem depuração renal parcial e sua segurança em pacientes em hemodiálise é limitada; doses usadas em insuficiência renal não se aplicam automaticamente ao paciente em diálise, e estudos mostraram maior risco de sangramento em alguns cenários. Ou seja, essa proposta é equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Dabigatrana 2,5 mg/dia, com meta de PTT 2,5 vezes o basal. Incorreta. Dabigatrana é predominantemente eliminada pelos rins e é contraindicada ou não recomendada em depurações muito reduzidas e em pacientes em hemodiálise na prática usual; além disso, a dose citada (2,5 mg/dia) não corresponde às doses aprovadas para dabigatrana (que são na faixa de 75–150 mg/dia em esquemas divididos, dependendo da indicação/país) e a monitorização por PTT com meta de 2,5x basal não é padrão para DOACs. Em resumo: dose errada, droga inadequada para diálise e esquema de monitorização inválido.

Alternativa D: INCORRETA. Enoxaparina 1 mg/kg/dose 2x ao dia, sem necessidade de controle. Incorreta. A enoxaparina é uma opção para anticoagulação parenteral (por exemplo, tratamento agudo de TVP/TEP) mas em insuficiência renal ela tende a acumular — requer ajuste de dose e/ou monitorização por níveis de anti‑Xa se usada por tempos prolongados. Além disso, a enoxaparina subcutânea não é a estratégia de escolha para anticoagulação oral crônica em fibrilação atrial em pacientes em hemodiálise; não se recomenda uso crônico de HBPM em esquema terapêutico sem controle.

Resposta: Alternativa A