Dica do autor: O derrame pleural de causa neoplásica costuma surgir por invasão pleural direta, obstrução linfática ou produção aumentada de líquido pela superfície tumoral. O primeiro passo diagnóstico é sempre a toracocentese para análise do líquido: aspecto, bioquímica (proteínas, LDH), citologia e cultura quando indicado. A citologia do líquido pleural tem sensibilidade moderada em uma amostra, mas quando feita de forma seriada (duas ou três amostras) o rendimento sobe significativamente, alcançando valores próximos a 70–80% para metástases pleurais de carcinomas. Se a citologia for negativa e a suspeita clínica/radiológica continuar alta, o caminho é a biópsia pleural — preferencialmente por toracoscopia (VATS) que é o padrão-ouro, pois permite visualização direta e amostras maiores; biópsias fechadas (agulha de Cope) têm desempenho variável e são mais úteis em doenças difusas como tuberculose pleural e mesotelioma em algumas séries. No manejo, técnicas como pleurodese ou drenagem com cateter pleural ambulatório são indicadas para alívio em derrame recorrente e sintomático após confirmação diagnóstica ou quando não é possível tratar a causa de base. Fique ligado: bater o olho e saber que derrame pleural neoplásico altera estadiamento do câncer de pulmão — é metástase pleural, não T3.

Alternativa A: INCORRETA. A pleurodese não é o procedimento inicial de escolha para um derrame pleural suspeito de neoplasia quando ainda não se tem diagnóstico. Pleurodese é uma opção terapêutica para controle de derrames recorrentes e sintomáticos, especialmente quando há reexpansão pulmonar adequada e após estabelecer a etiologia (ou quando o objetivo é exclusivamente paliativo). O primeiro passo é diagnóstico (toracocentese e citologia), não pleurodese.

Alternativa B: INCORRETA. A biópsia com agulha de Cope pode ser útil em algumas situações, mas não tem, de modo geral, rendimento superior ao da citologia pleural para detectar metástases carcinomatosas no líquido. Para suspeita de malignidade pleural, a sequência costuma ser: citologia seriada do líquido (boa sensibilidade cumulativa) e, se negativa, pleurocospia/toracoscopia com biópsia dirigida — que tem o maior rendimento. A biópsia fechada tem sensibilidade variável e é menos precisa que a toracoscopia.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de derrame pleural maligno no contexto de carcinoma broncogênico não o classifica como T3. Na classificação TNM, derrame pleural maligno é critério de doença metastática intratorácica e corresponde a M1a, o que implica estágio IV na maioria das classificações — ou seja, altera radicalmente o prognóstico e as decisões terapêuticas. Portanto, dizer que é T3 está errado.

Alternativa D: CORRETA. De fato, a citologia oncótica do líquido pleural feita de forma seriada aumenta bastante a sensibilidade diagnóstica, chegando perto de 70–80% para derrames por neoplasia metastática. Por isso é o exame inicial e, quando positivo, confirma a natureza maligna sem necessidade imediata de biópsia. Se a citologia for negativa e a suspeita permanecer, deve-se avançar para biópsia pleural, preferencialmente por toracoscopia.

Resposta: Alternativa D